Психологическая лаборатория Литвиновой

Психотерапевтическое вмешательство при нарушениях пищевого поведенияВ статье рассматриваются формы психотерапии, применяемые при лечении нервной анорексии и нервной булимии. На основании опыта практической работы авторов выделены этапы и структура психотерапевтического процесса: установление контакта, детско-родительские отношения, развитие агрессивности как способность выражать и предъявлять себя, формирование образа Я, развитие навыков межличностного взаимодействия, принятие женственности и сексуальности.


Нарушения пищевого поведения (НПП) представляют собой серьезное заболевание, оказывающее огромное влияние на жизнь отдельных индивидов и их родственников. Целью написания этой статьи является возможность поделиться практическим опытом психотерапевтической работы с девушками, страдающими НПП.

Современные представления о НПП укладываются в биопсихосоциальной подход (Garner (1985), Johnson и Connors (1987), Hsu (1990), Tobin (1991)), который учитывает биологические, наследственные, психологические, социокультуральные и семейные факторы. Комплексное влияние этих причин на поведение, связанное с приемом пищи, стимулирует развитие расстройств пищевого поведения у конкретной личности. Такие факторы как семейная история и биологическая предрасположенность взаимодействуют, угрожая чувству собственного достоинства и стабильности эмоционального состояния девушек. Социокультурные нормативы стройного тела поощряют диету, которая приводит к потере веса и голоданию [2].

Часто приходится встречаться с мнением, что проблема связана с употреблением огромного количества еды либо с использованием диеты. Но это лишь внешние проявления расстройств. Многолетние наблюдения в процессе психотерапевтической работы с девушками с НПП (анорексия, булимия и др.) позволяют выделить следующие особенности, характерные для людей с расстройством пищевого поведения:
1.Это «болезнь» чувств — клиентам часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и осознавать его. Трудности возникают в описании собственных переживаний и в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, а также при идентификации чувства голода и насыщения. При развитии расстройств пищевого поведения восприятие тела находится за пределами собственных ощущений. Контакт с телесными ощущениями нарушен. Организм начинает воспринимать себя как окружающую среду. На тело проецируются чувства и эмоции, которые не выражаются во внешний мир. Тело не воспринимается и не признается.
2.Это «болезнь» контроля — девушкам сложно контролировать свою жизнь, кроме рациона питания и размеров тела. Обращаясь к манипуляциям с телом в форме приступов обжорства, очищения и контроля над весом, они хоть на какое-то время восстанавливают чувство собственной эффективности и ощущения того, что живут.
3.Это «болезнь» мыслей — искаженное восприятие клиенткой себя, мира и своего места в нем. Отсутствие надежной внутренней саморегуляции приводит к возникновению неадекватного чувства собственной никчемности и ощущению потери контроля, выражающимся в ощущении себя толстой. В качестве психологической основы развития заболевания выступает низкая самооценка [3]. Проблемы пищевого поведения связаны с наличием особой чувствительности к неадекватно высокими ожиданиями других людей, а также установлением недостижимых целей, озабоченностью собственными ошибками.
4.Это «болезнь» отношений — клиентам свойственны трудности в налаживании контактов. Девушки, обеспокоенные страхом оценки, испытывают дискомфорт и тревогу. Для них характерны скрытость, изолированность, настороженность по отношению к другим.
5.Это «болезнь» адаптации к окружающему миру — для девушек болезнь выступает единственным способом преодоления ежедневных стрессов и внутреннего напряжения. Изолируя себя от общества, они вступают в «безопасный» контакт с едой, избегая чувства тревоги.

Значимыми психологическими характеристиками и поведенческими стереотипами характерными для развития как нервной анорексии (НА), так и нервной булимии (НБ) выступают: стремление к изоляции, разочарование, чувство бессилия и страха перед взрослением, ослабленная чувствительность к внутренним сигналам, а также стремление к совершенству [2]. Подростковый возраст, на который выпадает начало заболевания, влечет за собой большое количество как физических, так и личностных изменений. Неспособность справиться с напряжением в результате значительного числа нормативных изменений в жизни приводит к болезни, которая предоставляет «иллюзию безопасности».

Таким образом, пищевое поведение становится образом жизни и единственным значимым интересом для подростка.

Психотерапия нервной анорексии и нервной булимии

При лечении НПП (анорексии,булимии и др.) важно сочетать индивидуальную, семейную и групповую формы психотерапии.

Целью индивидуальной психотерапии является раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическим симптомом, перестройка личности в целом, где центральным моментом выступает позитивное принятие себя.

Групповая психотерапия предоставляет возможность для развития навыков межличностного взаимодействия, выхода из конфликтных ситуаций, а также способности выстраивания близких отношений с другими людьми.

Семейная психотерапия направлена на помощь семье в переходе на следующую стадию жизненного цикла: реорганизация взаимоотношений между родителями и взрослеющими детьми, переструктурирование внутрисемейных границ, развитие коммуникации, уменьшение роли дочери в супружеском конфликте родителей.

Индивидуальная психотерапия является базовым методом лечения нарушений пищевого поведения (анорексия, булимия и др.) [3]. И если после мотивирующего интервью между терапевтом и клиентом заключается устный (письменный) договор о совместной работе, то мы сразу начинаем применять личностно-ориентированную терапию.

Для включения девушки в групповой процесс должны быть соблюдены 2 условия:
сформированная устойчивая мотивация на лечение (для того, чтобы приход в группу нового участника не стал деструктивным опытом для всей группы);
развитость минимальных навыков вступления в контакт, как следствие работы в индивидуальной психотерапии (девушки с нарушением пищевого поведения характеризуются замкнутостью, алексетимией).

Семью по возможности важно включить в психотерапевтический процесс с первых этапов. Психотерапия как единственный вид терапевтического вмешательства недостаточна при лечении значительно истощенных девушек с нервной анорексией и нервной булимией.

Учет биопсихосоциального подхода к пониманию нарушений пищевого поведения (НПП) позволяет выделить 2 основных этапа психотерапевтической работы.

Первый этап связан с разрешением биологических и поведенческих проблем — нормализация веса, прекращение переедания и рвот, диетических ограничений, ориентированных на контроль массы тела. На данном этапе психотерапевтические интервенции минимальны, ориентированы больше на поддержку, установление контакта, поощряя расширение пищевого рациона, восстановление дефицита массы тела. Возникающая тревога и страх «безобразно потолстеть» поддерживаются минимально. Следует отметить, что девушки, страдающие нарушением пищевого поведения, не только бояться лечиться, но часто не вполне понимают особенности своего психического расстройства. Поэтому необходимо предоставлять на данном этапе информацию о болезни.

Второй этап психотерапии ориентирован на разрешение психологических проблем, таких как самооценка, самопредставления, перфекционизм, самоконтроль, внутрисемейные конфликты и проблемы межличностного взаимодействия [3].

Позиция терапевта — важный момент начала лечения.

Процесс выздоровления занимает много времени и требует от терапевта готовности придавать смысл «бессмысленным» ритуалам, способности оказывать поддержку, оставаться рядом и эмпатично реагировать на происходящее. С первых моментов психотерапии уделяется много внимания осознаванию чувств, присвоению отчужденных ощущений, чтобы вернуть ориентировку в ситуации. Клиентка видит в терапевте человека, дающего возможность почувствовать свою похожесть на других людей.

На основании опыта практической работы условно можно выделить следующие этапы в психотерапевтическом процессе:
1 этап — установление контакта. На первых этапах психотерапии тема еды выступает важным звеном в установлении контакта между терапевтом и клиентом. Ничто больше не вызывает столько интереса, энергии, как еда для голодного человека. Обсуждение еды и веса становится единственным способом, который использует клиентка для выражения боли, или того, что волнует. И терапевту важно поддерживать данный способ контакта. Это тема сохраняет свою актуальность от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от срока давности заболевания и индивидуальных особенностей клиентки. Нарушения пищевого поведения представляют собой широкий спектр состояний: от ограничительного поведения до переедания. В развитии болезни сохраняется возможность перехода от одного состоянию к другому. Страх еды, озабоченность весом и формой тела выступают одной из центральных тем в начале терапии.
С одной стороны важно, чтобы клиентка начала регулярно принимать пищу в объеме средней порции, что приведет к прекращению эпизодов переедания и очистительного поведения (при нервной булимии и нервной анорексии с эпизодами переедания), расширению суточного рациона (при ограничительном подтипе нервной анорексии), уменьшению количества «запрещенных» продуктов.
С другой стороны, терапевту необходимо переключить ее на другие важные темы для обсуждения. В этом моменте работа начинается со страхом, который привносится возрастными изменениями тела и принятием новых социальных ролей. Стремление к упорядоченной, предсказуемой жизни по правилам не согласуется с теми требованиями, которые предъявляет взрослая жизнь, полная неожиданностей. Болезнь предоставляет убежище от угрожающего нервного напряжения, которое сопровождает процесс взросления — эмоциональной ярости, новых, непривычных порывов и толчков, давления, связанного с необходимостью покинуть родительский дом.
2 этап — детско-родительские отношения. Изучая взаимоотношения в семьях, можно говорить об эмоциональном слиянии дочери как с матерью, так и с отцом, где в обоих случаях компенсируется недостаток эмоциональной близости между супругами. Гиперопека со стороны матери окутывается «лже-заботой», в большинстве случаев, лишенной открытых эмоциональных реакций. Контактирование с дочерью сводится к выполнению требований, правил и реализации своих желаний (часто видят своих дочерей как продолжение себя), различия не распознаются и не принимаются. Надо заметить, что внешне внимания матери к дочери уделяется много, но по качеству оно представлено в виде замаскированного, манипулятивного, а порой и явного контроля. Девушки, страдающие НПП, нуждаются в постоянном принятии, одобрении со стороны других, не выражают своих чувств из-за страха конфликта. Таким образом, процесс формирования и удовлетворения собственных потребностей у них нарушен. Психотерапевтическая работа направлена на эмоциональное отделение от родительской фигуры, формирование личностных границ клиентки, осознание ее собственных чувств, действий, желаний. В этот момент у клиенток усиливается тревога, за которой скрыты обида, злость, чувство вины, стыд. От терапевта требуется неспешно двигаться в сторону осознавания этих чувств и их выражения (выражать дозированно, опираясь на возможности клиента выдерживать напряжение). Часто девушки высказывают желания (например, получить любовь и заботу от эмоционально холодной матери и т.д.), представленные в идеальном свете, выполнение которых в реальности невозможно. Задача терапии заключается в том, чтобы обратить внимание клиентки на этот паттерн поведения и другие возможности удовлетворения данной потребности, т.е. включить ресурсы окружающей среды.
3 этап — развитие агрессивности как способности выражать и предъявлять себя. В процессе психотерапии происходит восстановление подавленного чувства отвращения, что позволяет осуществлять осознанный выбор, опираясь на свои желания, потребности. Агрессия, которая предназначена для сепарации от материнской фигуры, сворачивается и обращается против себя. Вместо разрушения связи с матерью и построения новых взаимоотношений отвергается собственное тело. Тема одиночества, смерти в этот период активно обсуждается и поддерживается психотерапевтом. Важным достижением терапии является изменение направления агрессии с собственного тела на окружающую среду, которое сопровождается развитием навыков адаптивного выражения злости, обиды, негодования, возмущения, недовольства, с формированием внутренней устойчивости.
Рвота — один из способов выражать отвращение, сбрасывать напряжение, которое может быть наполнено как негативными, так и позитивными переживаниями. В процессе терапии необходимо анализировать каждый эпизод переедания и следуемое за ним очистительное поведение. Рвота девушкам помогает избегать встречи с отвержением того, что не «переваривается» и не «усваивается» во взаимодействии с окружающим миром. В момент, когда клиентка начинает сдерживать желание вызвать рвоту, появляется сильное напряжение, за которым стоят чувства вины, стыда. Рвота уменьшает чувство вины за переедание до некоторой степени и дает своеобразную возможность выходу гнева. Терапевту важно обратить внимание девушки на значение и смысл ее переживаний в данный момент времени, поддерживая новый опыт проживания и выражения чувств и эмоций.
4 этап — формирование образа Я. В этот момент в фокусе терапии выступает страх отвержения, сопряженный со страхом оценки. Девушки избегают контактов с другими людьми, изолируют себя от общества, вступая в близкие отношения в большинстве случаев только с едой. С одной стороны, им свойственны целеустремленность, честолюбивость, выдержанность, добросовестность и послушание, с другой – ощущение внутренней пустоты, бессмысленность, чувство беспомощности, импульсивность. Образ реального «Я» расходится с демонстрируемым образом себя. Таким образом, отвергая других, они считают, что это другие их отвергают. Страх оценки со стороны других людей нередко несет в себе собственную негативную оценку себя и других. Эта оценка включает не только чувства и мысли по поводу чего-либо или кого-либо, но и скрытые смыслы и предпочтения. Клиентки предпочитают снимать с себя ответственность за собственное поведение, чувства, мысли, отрицая их в себе. В процессе терапии происходит присвоение мыслей, чувств, действий, а также распознавание того, что принадлежит клиентке и на что она может повлиять, и того, что принадлежит другим людям и относится к сфере их ответственности. Таким образом, последовательно происходит принятие девушками ответственности за различные аспекты своей жизни.
Но не все так просто. Перфекционизм — психологическая черта, которая прочно связана с риском развития НПП[4]. Перфекционизм (в форме стремления обладать идеальной фигурой) и дихотомическое мышление (поляризованное суждение о собственном теле — «безобразно толстый/идеально стройный») могут порождать озабоченность формой тела и весом, заставлять девушек придерживаться слишком жестких диетических ограничений и запускать пищевые срывы. При этом девушки с НПП переживают эмоцию успеха, ощущение собственной силы и морального превосходства над другими в жизненных обстоятельствах, которые воспринимаются ими как недоступные контролю. Содержание «Я-образа», реальное представление о себе резко расходится с идеальным, что порождает расщепленную картину: «хороший» образ вовне и «плохой» внутри, который тщательно скрывается. Девушки ставят перед собой труднодостижимые цели («быть успешными в работе, в учебе, в личной жизни и при этом всегда внешне быть ухоженной»). Задача терапии интегрировать реальное представление о себе с реальными возможностями.
5 этап — развитие навыков межличностного взаимодействия. В ходе психотерапии между клиентом и терапевтом складывается прочный рабочий альянс, где много внимания уделяется выстраиванию горизонтальных отношений, происходит обучение навыкам межличностного взаимодействия. Терапевтические отношения становятся безопасными и доверительными, что в свою очередь позволяет, открыто проявляться клиентке и встречаться с собственными ограничениями. Возможность увидеть психотерапевта не только как специалиста, но и как обычного человека, сопровождается огромным чувством стыда и смущения. В свою очередь это открывает перспективы принятия собственной индивидуальности путем рассмотрения сходств и различий между людьми, развития способности самопредъявления и самовыражения, опираясь на свои сильные стороны.
6 этап — принятие женственности и сексуальности. Работа направлена на признание и принятие собственного тела не со стороны количества килограммов либо объема (сантиметры) определенных частей тела, а в направлении целостного восприятия собственной телесности, взаимодействия мыслей, действий и чувств. Важным моментом является развитие женской идентичности, которая бы опиралась не на внешние стандарты красоты, а на утверждение девушкой собственного смысла женственности. Принятие собственной сексуальности вступает в противоречие с низким самоуважением, которое выражается в неудовлетворённости собственным телом. Задачи терапии: проработать страх и негативное отношение к сексуальности, культурные стереотипы роли женского пола, построение близких интимных отношений с противоположным полом, обучение и развитие навыков заботы о себе и собственном теле.


Выводы
Психотерапия — это необходимое средство, которое предлагает девушкам новую возможность развития эффективной личности. Психотерапия для клиентки может быть первым опытом эмпатических отношений, сфокусированных на личностном росте. А внимание психотерапевта направлено на развитие контакта, основанном на понимании и обеспечении неудовлетворенных потребностей девушек с НПП. Акцент в процессе терапии на возможности реализации неудовлетворенных потребностей дает лучшие результаты, чем анализ прошлых болезненных отношений.


Ильчик О. А., Мельгуй С. Л.
УО «БГПУ им. М. Танка», ГУ «РНПЦ психического здоровья»

Литература:
1. Булюбаш, И. Д. Руководство по гештальт-терапии / И.Д. Булюбаш — М.: Издательство Института психотерапии, 2004. — 768с.
2. Ильчик, О. А. Русскоязычная адаптация методики «Шкала оценки пищевого поведения» / Ильчик О. А., Сивуха С. В., Скугаревский О. А., Суихи С. — Психотерапия и клиническая психология. 2010 – №3 – С. 4–7.
3. Скугаревский, О. А. Нарушения пищевого поведения / О. А. Скугаревский. Минск: БГМУ, 2007. — 340 с.
4. Скугаревский, О. А. Озабоченность формой и массой своего тела: может ли изменение стиля питания повлиять на самооценку? / О. А.Скугаревский // Медицинская панорама. 2007— №8 – С. 3–7.
5. Goodsitt, A. Eating disorders: A self-psychological perspective / Goodsitt A. // Handbook of treatment for eating disorders / Garner D.M., Garfinkel P. E. (Eds.) New York-London: Basic Books, 1986 — P. 205–228
6. Polivy, J. Etiology of binge eating: psychological mechanisms /J. Polivy, C. P. Herman / Bing eating: nature, assessment, and treatment / Fairburn C. G, Wilson G. T. New York, London. 2002— P. 173–205.
7. Striegel-Moore, H. Etiology of binge eating: A developmental perspective / H. Striegel-Moore / Bing eating: nature, assessment, and treatment / Fairburn C. G, Wilson G. T. New York, London. 2002— P. 144–173.
8. Strober, М. Consultation and therapeutic engagement in severe anorexia nervosa / M. Strober // Handbook of treatment for eating disorders / D.M. Garner, P.E. Garfinkel (Eds.) New York, London: Basic Books, 1986 — P. 229–247.

_________________
Обратная связь osa-007@bk.ru
Скайп: psylab-litvinova

Клиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!