Психологическая лаборатория Литвиновой

Клиент-центрированная терапия.
Независимо от типа консультирования и ситуации, в кото­рой консультант осуществляет свою работу, большинство са­мых важных решений, могущих повлечь за собой либо успех, либо неудачу в лечении индивида, принимаются уже на первом сеансе. Слишком часто эти решения принимаются консуль­тантом неосознанно или с опорой на «клиническое чутье», а не на более прочном основании. Целью этой главы является ана­лиз проблем, встающих перед консультантом при первой встрече с клиентом, а именно: проблемы определения того, какой те­рапевтический подход может быть использован в том или ином случае, какие элементы ситуации составят фокус терапии, а также четкая формулировка этих вопросов для того, чтобы вы­бранный метод можно было применить, исходя из наблюдае­мой реальности, а не на ощупь или интуитивно.

Появление клиента. Очень много внимания уделяется ог­ромному разнообразию проблем, симптомов и предпосылок, которые специалист или консультант обнаруживает в поведе­нии клиентов. И слишком мало времени отводится многообра­зию установок индивида в отношении предполагаемой помо­щи и влиянию этих установок на весь терапевтический процесс. Давайте рассмотрим несколько таких вариантов установок клиента по отношению к оказываемой ему помощи.

Возьмем, к примеру, случай с мальчиком, которого привел в клинику судебный исполнитель. Мальчик был угрюм и необ­щителен. Он, очевидно, считал психолога помощником судьи и сопротивлялся любому дружескому обращению. Каждым своим жестом, каждой интонацией он пытался показать, что ему не нужна предлагаемая помощь и что он находится в кли­нике против своей воли. Возможно ли консультирование в таком случае? Другой пример: молодая девушка, которая сама пришла к консультанту в колледже явно в состоянии глубокого стресса, уверенная в том, что здесь она найдет помощь и что она должна поговорить с терапевтом немедленно. Налицо сильное желание получить помощь. Совершенно другая уста­новка встречается у ребенка, которого привела в клинику его мать. Он может сопротивляться лечению, поскольку оказывает сопротивление матери. Он вполне может быть довольно без­различен к процедуре в целом. Он может бояться ее из-за сход­ства обстановки с врачебным кабинетом. Довольно редко та­кой ребенок действительно стремится к помощи. Он приходит потому, что этого хотят родители. Еще один пример клиничес­кого контакта, когда студента направляет на сеанс к консуль­танту декан факультета либо из-за неуспеваемости, либо по каким-то другим причинам. Такой студент вполне может нуж­даться в помощи и может, до некоторой степени, это осозна­вать. Скорее он пассивно подчиняется консультанту, в целом желая помощи, но без всякого намека на проявление инициа­тивы в этом процессе.

Таковы некоторые нюансы установок в отношении тера­певтической и консультативной помощи. Консультант может ассоциироваться со всем, против чего восстает индивид, а мо­жет восприниматься как человек, способный ответить на все вопросы и решить все проблемы. Индивид желает пройти ле­чение и считает это достаточно простым делом, или он ведет себя подобно человеку, который позже признается, что, уже приняв решение обратиться за помощью, ходил взад и вперед перед дверью кабинета, прежде чем набрался наконец мужест­ва войти.

Когда мы осознаем, что все многообразие установок паци­ентов в отношении помощи консультанта прямо пропорцио­нально количеству существующих проблем, а также самому многообразию людских типов, то мы начинаем понимать ис­тинную сложность ситуации. Индивид с глубоко скрытыми эмоциональными конфликтами, ожесточенный правонаруши­тель, подросток, вызывающий раздражение родителей, сту­дент, мучающийся от неправильного профессионального выбора, работник, не любящий свою работу, — все это состав­ляющие общей картины, которую мы должны принимать во внимание. Мы должны также знать различия в способностях и свойствах людей, их устойчивость и неустойчивость, умствен­ные дефекты, степень развития интеллекта. Имея в виду все эти основные переменные, а также уникальные индивидуаль­ные ситуации, не поддающиеся классификации, мы можем за­даться вопросом: можно ли выделить те принципы, зная кото­рые консультант мог бы осуществлять свои выводы по кон­кретному случаю с большей ясностью?

Какой тип лечения рекомендуется? В идеальном случае консультант предпочел бы отложить решение вопроса о том, какой терапевтический подход использовать до того времени, пока он внимательно ознакомится с клиентом и его проблема­ми. В реальности это невозможно. Зачастую диагностирование на первой стадии преграждает путь успешному консультирова­нию. Поэтому необходимо тщательно продумать лечение точ­но с того момента, когда клиент появляется в кабинете, или даже до его прихода, если имеется предварительная информа­ция в виде истории болезни или отчета из школы. Консультант должен постоянно задавать себе разного рода вопросы, ответы на которые и послужат решающим фактором для выбора того или иного метода лечения. Мы рассмотрим некоторые из этих вопросов с тем, чтобы проанализировать их значение в процес­се терапии.

Находится ли клиент в состоянии стресса? Одно из первых заключений, которое грамотный специалист должен сделать сразу, — до какой степени клиент погружен в состояние на­пряжения или стресса. Консультант может помочь только тогда, когда имеет место состояние определенного психологи­ческого дистресса, возникающего из состояния некоего дисба­ланса. Такие стрессы изначально и практически всецело могут иметь психический характер, и в их основании может лежать конфликт потребностей. Социально неприспособленный сту­дент хочет стать более приспособленным и в то же время стремится защитить себя от чувства униженности и неполноцен­ности, которые переживает в случае, когда пытается вступить в те или иные социальные отношения. Другого индивида могут разрывать на части сильные сексуальные желания, с одной стороны, и чувство вины — с другой. Чаще всего стресс вы­зван, по крайней мере отчасти, требованиями окружающей среды, вступающими в конфликт с потребностями индивида. Брак, например, накладывает на молодого человека новое обя­зательство — зрелую адаптацию, и это обязательство может переживаться как противоречащее его собственному желанию быть зависимым или его потребности видеть в сексе табу, или его потребности доминировать и подчинять. В других случаях требования внешней среды могут исходить от социальной группы. Хулиган из окрестной шайки может либо вообще не чувствовать никакого внутреннего конфликта по поводу своей деятельности, либо переживать его в незначительной степени, но стресс или напряжение появляются у него тогда, когда предъявляемые компанией стандарты вступают в противоре­чие с его собственными. Студент может вообще не переживать по поводу своей низкой успеваемости до тех пор, пока наказа­ние со стороны руководства или преподавателей колледжа не вызовет в нем психологического стресса. Мы слишком дол­го, в основном, благодаря классической фрейдистской тра­диции — воспринимали конфликт как внутренний, психичес­кий феномен, не учитывая того, что в любом конфликте содер­жится весомая культуральная составляющая и что во многих случаях конфликт порождается определенным новым требова­нием культуры, которое вступает в противоречие с потребнос­тью индивида.

Лечение средой может успешно использоваться даже при отсутствии такого напряжения. Например, шайку хулиганов можно — за счет обеспечения лучшего лидерства и хороших рекреационных условий — постепенно переориентировать с противозаконной деятельности на нормальную социальную активность, сделать это корректно, без острых конфликтов между их собственными нормами и нормами сообщества.

Это справедливо и в отношении консультирования и пси­хотерапии. Они могут быть эффективны лишь в том случае, когда существует конфликт потребностей и требований, который порождает напряжение и нуждается в разрешении. По сути, наиболее точно это можно выразить следующим образом: прежде чем будет достигнут терапевтический эффект, напря­жение, вызванное конфликтом, должно быть болезненнее для индивида, нежели стресс от попытки разрешить этот конфликт.

Хочет ли клиент принять помощь? Еще один вопрос, кото­рый должен беспокоить консультанта, звучит следующим об­разом: «Хочет ли индивид получить помощь?» Вероятность ус­пеха консультирования, при прочих равных условиях, значи­тельно повышается, если клиент желает, чтобы ему помогли, и сознательно признает этот факт. Когда потребность в помощи достаточно сильна, клиент способен быстро вникать в значи­мый материал, и если консультант умеет внимательно слушать и не прерывает потока выражаемых клиентом чувств, то про­гресс в лечении может быть достигнут очень быстро. Чтобы не­которым образом конкретизировать этот тезис, приведем при­мер, где налицо сильное желание клиента получить поддержку при полном осознании этого стремления самим индивидом.

Допуская то, что клиент переживает некоторый конфликт или стресс, мы, вероятно, должны оговорить еще два фактора, способствующих более конструктивному использованию кон­сультативной ситуации. Во-первых, должна быть физическая возможность осуществления беседы. Подобное утверждение может показаться излишним, хотя на самом деле оно заслужи­вает некоторого размышления. Часто в ситуациях, когда кли­ента заставляют пройти консультирование (не сам консуль­тант, разумеется), именно факт нахождения в этой ситуации служит отправной точкой терапевтического процесса. Так, часто ребенок, помещенный в лечебное учреждение или ин­тернат, может успешно пройти терапию и достичь осмысления самого себя и своей проблемы, что не могло бы осуществиться, если бы ребенок находился в состоянии свободного выбора, касающегося того, нужны ли ему действительно подобные се­ансы. (Консультирование в подобных ситуациях порождает множество вопросов, которые будут обсуждаться в следующей главе, в частности, опасность спутать роли авторитета и кон­сультанта.)

Но одной физической возможности осуществления кон­сультирования недостаточно. Клиент должен быть способен выражать тем или иным образом свои противоречивые стрем­ления, породившие проблему. Он может делать это посредст­вом игры или иного типа символизации, но психотерапия бес­сильна против порождающих проблему сил, не вовлеченных, в том или ином виде, в терапевтическое взаимодействие. Сможет или нет индивид выразить свои чувства — это вопрос спо­собности консультанта создать благоприятную терапевтичес­кую атмосферу, равно как и способностей самого клиента. Но при решении вопроса целесообразности консультирования в каждом конкретном случае этот фактор необходимо прини­мать во внимание.

Находится ли индивид под контролем семьи? Еще один мо­мент, на который консультанту следует обратить внимание при планировании терапевтической работы, особенно с ребенком или подростком, — это природа взаимоотношений клиента с семьей. Если ребенок эмоционально зависим от родителей, подчинен родительскому контролю и живет дома, терапия, на­правленная исключительно на ребенка, очень часто не прино­сит желаемого результата и может даже создать дополнитель­ные трудности. Мы должны вновь напомнить, что одно из предположений относительно исхода терапевтического кон­сультирования заключается в том, что индивид должен обла­дать способностью и возможностью предпринять некоторые шаги в направлении изменения своей ситуации, достигнув того или иного уровня инсайта. Подобное допущение не часто оправдано при работе с детьми. Эффективная психотерапия с ребенком обычно включает и работу с родителями, дабы взрос­лый и ребенок могли совместно осуществить те изменения, ко­торые приведут к повышению уровня их приспособления. В противном случае терапия с ребенком может привести к ут­верждению его основной оппозиции по отношению к родите­лям и обострить проблему. Работа только с ребенком связана с риском того, что взрослый начнет ревновать ребенка к кон­сультанту, что приводит к антагонизму, когда родитель обнару­живает, что терапевт установил близкие отношения с ребенком. Это случается даже тогда, когда разумом взрослый желает, чтобы его ребенок получил терапевтическую помощь.

Совсем другая картина возникает в том случае, когда зави­симый индивид оказывается вне сферы родительской заботы и контроля. Каждый консультант колледжа сталкивается со сту­дентами, зависимыми до такой же степени, что и обычный де­сятилетний ребенок. Это люди, которые никогда сами не вы­бирают себе одежду, никогда не чувствуют ответственность за свои действия и полностью полагаются на своих родителей. Такие студенты, покинув дом и попав в колледж, определенно открыты консультативной помощи. Конфликт между их жела­нием быть зависимыми и общественной нормой независимого существования, которую накладывает на них колледж, создает напряжение, которое необходимо снять.

Таким образом, мы можем сказать, что эффективность консультативной процедуры с детьми обычно требует, чтобы ребенок или подросток был эмоционально или территориаль­но свободен от семейного контроля. Единственным исключе­нием здесь являются те случаи — они встречаются реже, чем можно было ожидать, — когда проблема ребенка никак не свя­зана с детско-родительскими отношениями. Так, мы можем оказывать терапевтическую и репетиторскую помощь детям, чья главная проблема — трудности в чтении. Возможно, то же самое верно и в отношении подростка, стоящего перед про­фессиональным выбором. Но опять же в том случае, если он в значительной степени эмоционально зависим от семьи, кон­сультирование скорее всего окажется безрезультатным.

Подходит ли клиент по возрасту, интеллекту и устойчивос­ти? Хотя наши данные весьма ограничены, есть основание предположить, что консультирование более подходящая и эф­фективная процедура для людей определенной возрастной категории и определенного уровня развития умственных спо­собностей. Мы приводили подтверждающие это положение данные, когда демонстрировали, что на практике при клини­ческом отборе пациентов для лечения посредством бесед суще­ствует тенденция к отбору людей с нормальными, по существу, умственными способностями. Видимо, в редких случаях индивиду с низким или пограничным уровнем назначают психоте­рапию.

Обозначив различные моменты и вопросы, которые кон­сультант должен иметь в виду во время первых контактов с клиентами, мы можем попытаться более четко определить их, сформулировав в виде критериев. В трех последующих разде­лах мы постарались установить эти критерии. Они определяют, насколько предпочтительно прямое консультирование или психотерапия в том или ином случае. Следует подчеркнуть, что одним из оснований для их более четкой и подробной форму­лировки послужило стремление определить способ их модифи­кации и верификации посредством эксперимента.

Основные условия, при которых возможна психотерапия или консультирование. На основании данных, о которых шла речь в начале этой главы, представляется, что прямое консультатив­ное лечение индивида, включающее планируемые и продол­жающиеся сеансы, рекомендуется использовать при наличии всех нижеперечисленных условий:

1. Индивид испытывает определенное напряжение, возни­кающее вследствие противоречивых внутренних стремлений или в результате конфликта между социальными требования­ми и требованиями внешней среды, с одной стороны, и инди­видуальными потребностями — с другой. Порождаемое этим напряжение сильнее стресса, возникающего у индивида в про­цессе выражения им собственных переживаний, касающихся своей проблемы.

2. Индивид обладает определенной способностью справ­ляться со своими жизненными трудностями. Он обладает аде­кватной устойчивостью и достаточными возможностями для того, чтобы контролировать свою ситуацию. Обстоятельства, с которыми ему приходится сталкиваться, не настолько неблаго­получны и неизменны, чтобы он не смог при желании контро­лировать или изменить их.

3. У индивида есть возможность выразить свои противоре­чивые эмоции во время запланированных бесед с консультантом.

4. Он способен выражать это напряжение и конфликты вербально либо иными средствами. Осознанная потребность в помощи предпочтительна, но не необходима.

5. Он в достаточной степени независим эмоционально, а также физически от непосредственного семейного контроля.

6. Он не страдает от чрезмерной неустойчивости, особенно органического происхождения.

7. Он обладает достаточным интеллектом — средним или высоким, — чтобы справиться со своей жизненной ситуацией.

8. Подходит по возрастному критерию — достаточно взрос­лый для независимых поступков и достаточно молодой, чтобы сохранить некоторую гибкость при адаптации. Хронологичес­ки это можно определить как возраст от 10 до 60 лет.

Необходимые условия для совместной прямой терапии ребен­ка и родителей. Вполне понятно, что факторы, говорящие в пользу раздельного проведения терапевтических сеансов с ре­бенком и взрослым, чем-то схожи, хотя и не абсолютно идентичны тем факторам, которые подтверждают целесообразность применения прямой терапии к отдельному индивиду. Предла­гаем набор этих критериев, обращая особое внимание на те пункты, по которым имеется определенное расхождение.

Разными консультантами прямая терапия ребенка и его ро­дителей рекомендуется при наличии следующих условий:

1. Проблема ребенка главным образом коренится в детско-родительских отношениях. 2,3. Ребенок эмоционально или территориально все еще зависим от семьи. 4,5. Либо родитель, либо ребенок (почти всегда первый) чувствует потребность в помощи, что дает возможность работать с ситуацией. 6,7. Взрос­лый относительно доступен для лечения. Это означает, что: 8. а) он испытывает удовлетворение не только от взаимодействий типа родитель — ребенок, но и в социальной сфере или в браке, либо в связи с его личными достижениями; б) он достаточно устойчив; в) он обладает средним или выше среднего уровнем интел­лектуального развития; г) он достаточно молод, чтобы проявить гибкость при адап­тации. 9. Ребенок более или менее доступен для лечения. Это оз­начает, что: 10. а) он не имеет отклонений органического про­исхождения; б) он имеет средний или выше среднего уровень интеллек­туального развития; в) он достаточно большой, чтобы выражать свои эмоции с помощью игры или какими-то иными способами (обычно это соответствует возрасту от 4 лет и выше).

_________________
Обратная связь osa-007@bk.ru
Скайп: psylab-litvinova

Клиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!