Психологическая лаборатория Литвиновой

Основные положения когнитивной психотерапии были сфор­мулированы Беком (Beck А. Т.) незави­симо от Эллиса (Ellis А.), который в 50-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как само­стоятельное направление Когнитивная психотерапия сформиро­валась уже позже — в 60-е гг. Когнитивная психотерапия пред­ставляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рас­сматриваются как опосредованные когни­тивными структурами и актуальными ког­нитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в ка­честве промежуточных переменных высту­пает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реак­цию индивида, прежде всего ее эмоцио­нальные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S->0->R (сти­мул — реакция с промежуточной перемен­ной О, включающей прежде всего когни­тивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологичес­кие нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связа­ны с аберрацией мышления. Под аберра­цией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки ин­формации (обозначение, селекция, интегра­ция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искажен­ные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следова­тельно, неадекватных эмоциональных ре­акций. Поэтому целью когнитивной психотерапии является ис­правление неадекватных когниции. При когнитивной психотерапии считается весьма желательным мак­симальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психоте­рапевт, с коррекцией двигательного стерео­типа при игре на музыкальном инструмен­те. Осознание правил неадекватной обра­ботки информации и замена их правиль­ными — таковы главные задачи когнитивной психотерапии. Она наиболее показана людям со способнос­тью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Когнитивная психотерапия предполагает взаимное со­трудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (цент­ральной проблемы, подлежащей коррек­ции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психо­терапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций от мышления: «Ес­ли мы хотим изменять чувства, надо изме­нять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия пси­хотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным перево­дом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следова­ние за психотерапевтом и повышенный скептицизм — два полюса негативного от­ношения к предстоящему лечению. Поэто­му приведение подобных позиций к цент­ру — залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация про­блем, имеющих в основе одни и те же при­чины, и их группировка). Эта задача от­носится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоцио­нальным проблемам. При этом достигает­ся укрупнение мишеней психотерапевти­ческого воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентифика­ция первого звена в цепи симптомов, кото­рый и запускает всю цепь, что иногда при­водит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап — осознание, вербали­зация неадаптивных когниции, искажающих восприятие реальности. Для этого мо­жет быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях Когнитивная психотерапия с обращением особого внимания на необходимость проведения различий меж­ду объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и вос­принятой реальностью. Уровень субъ­ективного восприятия зависит от когни­тивных процессов и связан с интерпрета­цией — обработкой сигналов первого уров­ня. На этом уровне могут быть значитель­ные искажения из-за сбоев, ошибок и про­текания когнитивных процессов, из-за ав­томатически включающихся в этот про­цесс оценочных когниций. Эксперимен­тальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том чис­ле по принципу «здесь и теперь», в при­сутствии психотерапевта. Обращение вни­мания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербали­зация этих мыслей обучают пациента ме­тодике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распо­знавание неадаптивной когниций может быть облегчено с помощью приема кол­лекционирования автоматических мыс­лей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо про­блемы. Пациенту предлагается сосредото­чиваться на мыслях или образах, вызыва­ющих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когни­ций, как правило, носят характер «автома­тических мыслей». Они возникают без ка­кого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обосно­ванных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внима­ния, хотя и направляют его поступки. Сфо­кусировавшись на них, пациент может рас­познать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мыс­ли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их об­легчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное прибли­жение или погружение в ситуацию позво­ляет сначала осознать, осуществить «кол­лекционирование» их, а впоследствии вме­сто сокращенного, как в телеграмме, вари­анта, представить его в более развернутом виде. Метод «заполнения пустот» исполь­зуется, когда уровень испытываемых эмо­ций или симптомов носит умеренный ха­рактер и когниций, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, пред­ложенная Эллисом и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последова­тельность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, кото­рая явится связующим звеном между А и С, т. е. обозначит В. Это мысли или обра­зы, возникавшие в этот промежуток и де­лающие понятной связь между А и С. Сле­дует вновь подчеркнуть, что в когнитивной психотерапии при­знается существование неадаптивной ког­ниций как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные ког­ниций нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рас­смотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниций, автоматические мысли как обо­собленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я счи­таю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обосно­вания, доказательства реальности своих ав­томатических мыслей больным психотера­певту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отда­ления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил на­звание этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, люди для регу­ляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, фор­мулы). Эта система правил в значитель­ной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсо­лютный характер, влекут за собой регуля­цию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифициро­ванными, более гибкими, больше учитыва­ющими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Ось опасности — безопасности включает собы­тия, связанные с физическим, психологи­ческим или психосоциальным риском. Хо­рошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных пра­вил, позволяющим соотносить их с ситуа­цией, интерпретировать и оценивать имею­щуюся степень риска. В ситуациях физи­ческого риска показатели последнего мо­гут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристи­кам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация та­ких показателей затруднена. Например, че­ловек, руководствующийся правилом «Бу­дет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за не­ясного определения понятия «быть на вы­соте», и с этой же неопределенностью свя­зана его оценка эффективности своих вза­имодействий с партнером. Свои предпо­ложения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы из­менения правил, имеющих отношение к оси опасности — безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с из­бегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в си­туацию в воображении, на уровне реально­го действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испыты­вать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли — удовольствия, приводят к гипер­трофированному преследованию опреде­ленных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаме­нитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. Пос­ле выявления таких позиций врач помо­гает пациенту осознать ущербность подоб­ных правил, их саморазрушающий харак­тер, объясняет, что больной был бы счастли­вее и меньше страдал, если бы руковод­ствовался более реалистическими прави­лами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к должен­ствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни (Ногпеу К.)). Понимание общей стратегии когнитивной психотерапии помо­гает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения боль­ного должен носить достаточный, но не из­быточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, са­мопорицаний, установление всего диапазо­на правил, объясняющих появление соот­ветствующей симптоматики, вызвавшей об­ращение пациента.

Перемена отношения к правилам само­регуляции, обучение видеть в мыслях ги­потезы, а не факты, проверка их истиннос­ти, замена их новыми, более гибкими пра­вилами — следующие этапы когнитивной психотерапии. В нача­ле желательно использовать навыки про­дуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделе­ние этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

Когнитивная психотерапия относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (так же как и рационально-эмоциональная психотера­пия). В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматри­вается как процесс установления связи между жизненными событиями и психо­логическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутрен­ним ощущениям.

Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструк­тивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее ре­гулятивной системе, чтобы пациент соответ­ствовал требованиям окружения и находил­ся в большей гармонии с собственными по­требностями. Основное переструктуриро­вание осуществляется за счет замены не­адаптивных когниций. Когнитивная психотерапия использует то, что выводится из сознательного жизненно­го опыта, и не отыскивает скрытого симво­лического значения в высказываниях па­циента.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Клиента учат возможности увидеть в себе индивида, склон­ного рождать ошибочные идеи, но и способного отказаться от ошибочных идей или их исправить. Только определив или исправив ошибки мышления, клиент может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществ"ления.

Главная идея когнитивной психокоррекции А. Бека со­стоит в том, что решающим фактором для выживания орга­низма является переработка информации. В результате рож-" даются программы поведения. Человек выживает, получая информацию из окружающей среды, синтезируя ее и пла­нируя действия на основе этого синтеза, т.е. вырабатывая самостоятельно программу поведения.

Программа может быть нормальной (адекватной) или не­адекватной. В случае когнитивного сдвига в переработке информации начинает формироваться аномальная програм­ма. Например, получив определенный опыт в некоторых жизненных ситуациях, люди начинают тенденциозно ин­терпретировать.свой опыт: человек, для которого идея воз­можной внезапной смерти имеет особое значение (в связи с тем, что он потерял кого-то из близких родственников), может, пережив угрожающий эпизод, начать интерпрети­ровать нормальные телесные ощущения как сигнал насту­пающей смерти. У него развивается тревожное состояние, которое может перерасти в болезненно-тревожное, при этом его программа поведения активируется программой выжи­вания, Из всего поступающего потока информации будут выбираться «сигналы опасности» и блокироваться «сигналы безопасности». И в результате на относительно незначитель­ные стимулы клиент начинает реагировать как на сильную угрозу, отвечая эмоционально и поведенчески неадекватно.

Активированная программа за когнитивный сдвиг в пере­работке информации. Нормальная программа правильно вос­принятых и проинтерпретированных данных заменяется «тре­вожной программой», «депрессивной программой», «пани­ческой программой» и т.д. Когда это случается, человек начинает испытывать симптомы тревоги, депрессии или па­ники.

А. Бек считает, что у каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когни­тивная уязвимость». Именно она располагает человека к пси­хологическому стрессу.

Личность (по А. Беку) формируется схемами или когни­тивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения. Эти схемы начинают формироваться в дет­стве на основе личного опыта и идентификации со значи­мыми другими. Каждый человек формирует собственную концепцию себя, других, мира и концепцию своего суще­ствования в мире. Эти концепции подкрепляются дальней­шим опытом человека и, в свою Очередь, влияют на фор­мирование других убеждений, ценностей, позиций.

_________________
Обратная связь osa-007@bk.ru
Скайп: psylab-litvinova

Клиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!