Поскольку личность консультанта является его орудием труда, ее полнота и целостность приобретает важное значение для эффективной психотерапии. Перечислим необходимые психотерапевту качества: умение привлекать людей к себе, умение чувствовать себя свободно в любом обществе, способность к эмпатии и прочие внешние атрибуты обаяния. Эти качества не всегда бывают врожденными, но в значительной мере являются благоприобретенными. Они появляются в результате доброжелательного интереса к людям.
Психотерапевт – это подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие. Из-за специфики психотерапии он в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентации и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств П. или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении клиент-центрированной, поведенческой рационально-эмоциональной, психодинамической психотерапии.
2.
Перед консультированием начинающим психотерапевтам следует самим пройти психоанализ, иначе они подсознательно будут исходить из собственных комплексов при работе. Это помогает психотерапевту лучше узнать себя. Так считает Мэй.
Психотерапевту необходимо развивать в себе то, что Адлер назвал мужеством несовершенства, то есть умение мужественно принимать неудачу. Мужество несовершенства заключается в том, чтобы собрать все силы на одну решающую битву, исход которой может оказаться и победой, и поражением.
Психотерапевт должен научится радоваться самому процессу жизни. Удовольствие, получаемое от жизни и работы, избавит от необходимости постоянно мотивировать поступки и взвешивать каждый шаг в зависимости от того, что он сам даст. Психотерапевт должен быть убежден, что проявляет интерес к людям ради них самих.
К. Роджерс считает, что помощник должен быть открытым и способным проявлять безусловное позитивное внимание, т.е. принимать и воспринимать клиента как заслуживающего уважения независимо от того, кем он является, что говорит или делает; помощнику должна быть присуща конгруэнтность, т.е. он должен использовать свои чувства в процессе консультирования, его вербальное и невербальное поведение должно быть открыто для клиента и быть последовательным; помощник должен проявлять в своем поведении подлинность. Т.е. быть честным, откровенным и не прятаться за свой «фасад»; он должен проявлять эмпатию, т.е. показать клиенту, что понимает образ его мыслей и чувства и может видеть мир таким, каким его видит клиент, но в тоже время он сохраняет свою отделенность от мира клиента. Это должно проявляться в поведении психотерапевта, чтобы клиент мог их ощутить.
Колшед приводит перечень качеств эффективного консультанта:
эмпатия – усилие увидеть мир глазами другого человека;
уважение – отношение к другому человеку, подразумевающему веру в его способности справиться с проблемой;
конкретность (способность быть определенным и точным) – способ коммуникации с другим человеком, при котором у него возникает большая ясность в отношении своих высказываний;
знание и принятие себя, а также готовность помочь в этом другим;
подлинность – умение быть искренним во взаимоотношениях;
конгруэнтность – совпадение того, что говорится с тем, что сообщается языком тела;
непосредственность – работа с тем опытом, который имеет место в процессе консультирования в настоящий момент, как с примером того, что имеет место в повседневной жизни клиента.
Большое количество специалистов склоняется к мнению, что качество межличностных отношений между клиентом и психотерапевтом является важным фактором. Между эффективностью психотерапии и качествами психотерапевта существуют более сложные взаимоотношения. Труакса и Кархафа признают существование взаимосвязи между эффективностью консультанта и его эмпатией, уважением к клиенту и подлинностью его поведения.
Тот факт, что сам психотерапевт прошел курс собственной психотерапии, не является гарантией эффективности психотерапии. Пол и национальность не влияют на эффективность психотерапии. Ценность опыта работы психотерапевта как фактора, обусловливающего эффективность психотерапии вызывает дискуссию. Психотерапевты, имеющие собственные эмоциональные проблемы, чаще менее эффективны в работе. Психотерапевты более эффективны в тех случаях, когда они имеют дело с клиентами, разделяющими их собственные жизненные ценности.
Психотерапевт должен обладать навыками эксперта. Так, например, в исследованиях З.Фрейда открыт принцип «позволения людям услышать самих себя», он описан через известную метафору о том, психоаналитик является «зеркалом пациента». Перечислим навыки профессионального консультирования:
уметь дать человеку закончить говорить без реагирования;
точно отражать и воссоздать содержание беседы и чувства;
перефразировать сказанное другим;
подытожить этап интервью так, чтобы продвинуть беседу;
прояснить свою собственную роль для собеседника;
использовать открытые вопросы;
использовать суфлирование, способствуя продвижению собеседника в его повествовании;
вытягивать чувства собеседника;
предлагать экспериментальное понимание проблемы, ситуации;
чувствовать, как другой человек воздействует на вас;
быть толерантным к молчанию;
контролировать свою собственную тревогу и расслабляться;
фокусироваться на «здесь» и «сейчас» так же легко, как на «там и тогда»;
определять направление и держать фокус в ходе беседы;
регистрировать и противостоять амбивалентности и непоследовательности;
находить и ставить общие цели;
быть толерантным к болезненным темам;
обсуждать и генерировать альтернативные планы действий;
оценивать затраты и выигрыш в случае достижения цели;
начинать, продолжать и заканчивать сеансы.
В ходе поведенческой психотерапии специалист, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами психотерапевта является профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.
Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоциональной психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к эмпатии, дозируемая открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза «учитель-ученик».
Особенности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Татлыкова диктуют психотерапевту активный, но гибкий стиль поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей.
В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации психотерапевт занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин «нейтралитет» не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения психотерапевта и включает в себя профессиональный кодекс, т.е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика (Гринсон — Greenson R. R., 1965). В ходе классического психоанализа поведение психотерапевта определяется утверждением Фрейда (Freud S.), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает «технический нейтралитет», чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного. Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение притязаний к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе психотерапевта, будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент анализа и осознания психотерапевтом своих реакций; он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса, или рабочего союза, с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения. В аналитической психологии Юнга (JungC.G.) решающую роль в успехе психотерапии играют не столько узкоспециальные знания психотерапевта, сколько степень его развития как личности. По этой причине Юнг первым ввел обязательный учебно-тренировочный анализ для всех желающих профессионально заниматься аналитической психологией. Он настаивал на необходимости рационального, разумного контакта между аналитиком и пациентом. Однако, врач стремящийся к пониманию больного, приближается в процессе анализа к своему собственному бессознательному и сталкивается с тем, что превращает его в «раненого целителя». Юнг был одним из первых, кто использовал контрперенос как терапевтический инструмент, он считал его важным источником информации для психотерапевта. Аналитик способен настроиться на внутренний мир пациента в такой степени, что начнет чувствовать или вести себя в манере, которую позднее может осознать как продолжение внутрипсихических процессов последнего, спроецированных на него.
Психотерапевту необходимо знать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, свои проблемы. Нередко бессознательная потребность врача в подчинении и одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям или агрессивности больного затрудняют установление надлежащего контакта. Отрицательно на ход психотерапии может влиять заниженная самооценка психотерапевта, неуверенность, пассивность, поиск признания. Кроме того, сам процесс психотерапии может быть источником психологического дискомфорта для специалиста. С одной стороны, он не должен вовлекаться в переживания больного, чтобы объективно оценивать ситуацию, а с другой — следует быть открытым для его чувств, чтобы понять его. Врач обязан сохранять самообладание при отрицательных реакциях пациента по отношению к нему. Психотерапевт, как полагают психоаналитики, может освободиться от собственных неадекватных эмоциональных реакций и от неосознаваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (например, трудности выражения агрессия, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. д.) в общении с пациентами только с помощью длительного аналитического тренинга в качестве пациента.
В других направлениях психотерапии получили широкое признание различные тренинговые методы подготовки и совершенствования психотерапевта. Интерперсональный вариант тренинга для психотерапевта ориентирован прежде всего на углубление осознания каждым участником путей формирования и развития группы, своего функционирования в ней, особенностей эмоциональной коммуникации с другими людьми, а при необходимости — и на изменение соответствующих аспектов своего восприятия, переживания и поведения. Терапевтический тренинг является формой кратковременной групповой психотерапии, предоставляющей участникам возможность анализа и коррекции своих эмоциональных проблем, освоения при решении этих проблеи отдельных психотерапевтических приемов. В балинтовских группах психотерапевт проясняет собственные чувства, стереотипы поведения и «белые пятна», которые препятствовали и мешали ему в понимании и разрешении сложной ситуации при лечении пациента, в установлении эффективной коммуникации с ним. При этой форме тренинга речь идет не об изменении личности психотерапевта, а о необходимой трансформации его профессионального Я. Этой же цели могут достигать котерапевтическая (совместная психотерапия с опытным психотерапевтом) и супервизорская (надзор опытного психотерапевта) модели подготовки психотерапевта. В процессе тренинга существенное место занимают такие дисциплины, как психиатрия и медицинская психология.
3.
Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.
Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Психотерапевтический контакт формирует на основе развития взаимопонимания коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.
Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как Дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом, обращенность корпуса и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности позы, наличии «преграды» (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т. д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.
В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта. В психоанализе центральным механизмом психотерапевтического контакта является перенос и контрперенос как проявление активизированных в психоаналитической ситуации детских и неизжитых эмоциональных отношений к родителям. Предполагается, что пациент вновь попадает в зависимость, теперь уже к психоаналитику, и в результате проработки возникшего невроза переноса освобождается от этой зависимости. В клиент-центрированной психотерапии создание эмпатической коммуникации позволяет избежать переноса, и благодаря особым терапевтическим условиям психотерапевтического контакта (триада Роджерса) появляется возможность нового понимания себя и своей жизни, ответственного и самостоятельного решения возникающих проблем. Лечебным механизмом психотерапевтического контакта при проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова является выявление и анализ, в условиях доверительности, эмоционально теплого общения, основного стереотипа в системе отношений личности пациента, нарушающего его самооценку и межличностное функционирование. Своеобразием отличается подход к пониманию психотерапевтического контакта на основе трансактного анализа. Поведение пациента отражает в каждый момент общения с психотерапевтом одну из сторон его Я: взрослого Я, родительского Я и Я ребенка. Так, если психотерапевт, вместо того чтобы искать причины нарушения пациентом лечебных предписаний, ограничивается критикой или морализированием, пациент реагирует страхом и покорностью или возмущается «наставлением» психотерапевта. В этом случае психотерапевтический контакт строится по типу «Родитель—Ребенок».
После установления первоначального психотерапевтического контакта между психотерапевтом и пациентом процесс общения приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В. А. Ташлыков (1984) выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач—пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую, активную позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным, пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется «магическими» качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Социально незрелым пациентам с выраженной зависимостью при слабой мотивации к лечению этот тип контакта полезен, особенно на первом этапе лечения. В амбулаторных условиях при отказе психотерапевта от руководства в отношениях с указанными больными они стремятся прервать лечение и найти другого врача, удовлетворяющего их потребность в зависимости. Психотерапевт при этом применяет методы психотерапевтического воздействия, содержащие успокоение, разъяснение, убеждение, внушение, вселяет надежду, дает советы, рекомендации. Психотерапевтический контакт отражает не только социальную (руководство в партнерство), но и эмоциональную дистанцию (эмпатический и эмоционально нейтральный подходы). Психотерапевтическое руководство в сочетании с эмоциональной поддержкой позволяет пациентам посредством подражания и идентификации лучше усваивать воздействие психотерапевта и тем самым вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа Психотерапевтический контакт является низкая активность и ответственность больного, а также нередко зависимость от психотерапевта. Наибольшую неудовлетворенность и сопротивление пациентов вызывает руководство при эмоционально нейтральном подходе врача. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, лечебного союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и выражать свои чувства.
Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта часто обусловлены неправильным выбором психотерапевтического контакта, ригидным поведением врача и его психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и психотерапевта, отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением больным рекомендаций по лечебному режиму и образу жизни и т. д. С этой точки зрения психотерапевтический контракт представляется наиболее гибким среди различных типов психотерапевтического контакта, так как в его основе лежит взаимно согласованное психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.
4.
Выделим требования к психотерапевту:
коммуникативная компетентность является доминирующим, системообразующим компонентом профессиональной деятельности психотерапевта;
коммуникативные умения являются важнейшим элементом его профессионально-квалификационной характеристики.
Коммуникативные умения понимаются как качества личности, как готовность к осознанному успешному осуществлению общения в единстве 3-х его сторон (коммуникации, интеракции, перцепции) в измененных условиях.
Информационная сторона связана с выявлением и учетом субъективных установок, целей друг друга, с намерением каждого из участников повлиять. Воздействовать на поведение другого, обеспечить свою идеальную «представленность» в нем.
Интеракция – сторона общения, направленная на построение общей стратегии взаимодействия. Она включает в себя выбор оптимальной стратегии взаимодействия и тактики общения (умение находить нужные формы общения с разными людьми), саморегуляцию (умение сознательно управлять поведением в различных ситуациях общения).
Осуществление успешного общения невозможно без реализации перцепции, обеспечивающей процесс формирования образа другого человека. Восприятие и понимание другого человека осуществляется в исполнительскую регуляцию деятельности, заключается в выборе субъектом познания адекватных способов общения.
Правильному пониманию и восприятию способствует умение интерпретировать личность по ее внешности и поведению, умение человека правильно воспринимать и понимать самого себя. психотерапевту необходимы:
умения, направленные на решение информационно-содержательных аспектов общения;
умения, направленные на построение общей стратегии взаимодействия;
умения, направленные на восприятие партнерами друг друга.
Интегративные коммуникативные умения:
умения ориентироваться в ситуации общения и пользоваться различными средствами общения;
умения управлять своим поведением;
умение слушать и понимать собеседника.
_________________ Обратная связь osa-007@bk.ruСкайп: psylab-litvinovaКлиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!
|