Психологическая лаборатория Литвиновой

Психотерапия при тяжелых психотравмах
Секацкий К.И.

ОБ ОПЫТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПСИХОТРАВМАХ.


Проблема последствий катастроф, стихийных бедствий, чрезвычайных ситуаций и локальных войн, к которым наше общество успело попривыкнуть в последнее время, важна, поскольку при перечисленных обстоятельствах большое число людей вовлекается в запредельные по своей силе психотравмирующие переживания. Специалисты "помогающих" профессий - врачи, психологи склонны рассматривать данную проблему с точки зрения человеческого страдания и поиска путей к его облегчению.
Я намеренно оставлю за рамками статьи описание разработанных в настоящее время принципов системности государственных, социально-экономических медицинских, профессиональных, правовых и прочих мероприятий, направленных на раннее оказание помощи и скорейшее возвращение людей к нормальной жизни. Это - тема другой, более обширной публикации. Я хотел бы рассказать о конкретном опыте психотерапевтической работы с пострадавшими.

Направленность последней определяется особенностями формирования переживаний с болезненным доминированием в сознании элементов пережитой запредельной по силе психотравмы. Специалистам, занимавшимся оказанием помощи людям, пережившим катастрофические ситуации, известно, что негативный опыт как бы заслоняет для человека настоящее, будущее, прошлое, отделяя его от приобретенных в течение жизни навыков адаптации. Повторное, возникающее с ощущением насильственности, переживание психотравмы, описанное как «флэшбэки», есть не что иное, как метафорическая попытка изменить, переструктурировать психотравматический опыт и сделать его приемлемым для сознания. Но этого не происходит, поскольку вместе с воспоминаниями переживаются и аффекты страха, ужаса, ощущение беспомощности, уязвимости перед запредельным по своей силе испытанием. Таким образом круг замыкается и психотравма переживается вновь и вновь. [1] Без переструктурирования психотравматического опыта в рамках психотерапевтической работы тягостные переживания по механизмам психологических защит со временем вытесняются из сознания, становясь менее острыми и трансформируются в своеобразные личностные изменения. Отсутствие удовольствия от жизни, потеря старых друзей, недостаток взаимопонимания с людьми, не имеющими подобного опыта, воприятие любых событий с точки зрения потенциальной угрозы - вот далеко не полный перечень посттравматических "перемен", ограничивающих человеческую жизнь и делающих ее менее насыщенной и счастливой. Не является секретом повышенная склонность таких людей к агрессии, возникновению наркотической и алкогольной зависимостей, а также психосоматическим заболеваниям.
На мой взгляд, люди с личностными изменениями вследствие перенесенных экстремальных психотравм, а их в нашей стране в настоящее время много, представляют очень серьезную проблему для общества вследствие затрудненной адаптации к мирной жизни, вовлечения в преступные группировки.

Мне при работе на Северном Кавказе случилось вплотную столкнуться с проблемой оказания помощи людям перенесшим экстремальные по силе психотравмы. У части пострадавших имелась очерченная симптоматика посттравматичесого стрессового расстройства, острого стрессорного расстройства, у некоторых из них - психосоматические проблемы или дисгармоничные личностные изменения. В этой статье я намеренно описываю опыт работы психологически, а не врачебно, так как психотерапевтическая помощь для всех пострадавших была эффективна, пусть и в разной степени. Не хочется отвлекаться на нюансы нозологической диагностики. Единственная оговорка: психотерапии не подвергались люди с расстройствами психотического уровня.

Психотерапевтически пришлось работать с разными людьми: военнослужащие МО, сотрудники МВД, ФСБ, принимавшие участие в боевых действиях, военнослужащие и гражданские лица, пострадавшие при взрыве в здании правительства Чеченской республики в декабре 2002 года, гражданские лица, в разное время находившиеся в чеченском плену в качестве заложников.
С некоторыми из них психотерапия включалась как основная часть стационарного лечения. Большинство людей получили помощь амбулаторно.

При выборе стратегии и тактики психотерапевтического лечения учитывались сложившиеся тогда условия практической работы:
• на оказание помощи отводилось ограниченное время;
• одновременно было необходимо оказывать помощь нескольким пострадавшим;
• недостаточная критика к своему состоянию со стремлением к скорейшему выходу из психотравмирующей обстановки - отъезду "домой", характерная для ряда пострадавших.

В качестве базовых были выбраны психотерапевтические техники телесно-ориентированной психотерапии (ТОПТ). Это выбор был обусловлен следующими соображениями:
• недоверчивость, скрытность, нежелание обсуждать психотравмирующий опыт, столь характерные для большинства пострадавших затрудняют использование методик других психотерапевтических школ (НЛП, гештальт-терапии и др). В то же время, применение ТОПТ не вызывает подобного сопротивления пациента, т.к. терапевт явно «не требует» актуализировать пережитый негативный опыт и поначалу психотерапевтический сеанс похож на работу в рамках массажа или мануальной терапии;
• имевшиеся в нашем распоряжении практические данные об эффективности ТОПТ в терапии расстройств, развившихся после сильных психотравм;
• "мощность" телесных приемов и техник, их быстрая эффективность;
• простота в применении, невысокие требования к рабочему месту специалиста.

Считаем необходимым кратко привести описание применявшегося психотерапевтического подхода.
Как уже говорилось выше основой патогенеза стрессорных расстройств является болезненное доминирование в сознании и бессознательном переживаний, связанных с перенесенной катастрофической ситуацией в сочетании с невозможностью самостоятельного переструктурирования психотравматического опыта.
Истоки применявшегося психотерапевтического подхода лежат в неформальной психотерапевтической среде - работе бывшего массажиста, а в последующем народного целителя Е.И.Зуева, основоположника БЭСТ - биологической энергетической системной терапии. В последующем основные идеи БЭСТ были переформулированы в психотерапевтических рамках врачом-психотерапевтом Канифольским И.Б. [3].
В рамках этого подхода тело рассматривается одновременно как объект - материальное тело и как субъект - сосуд эмоций, абсолютная полнота чувств, субъективность, служащая основой для личного мифа. Все человеческие проблемы, а невротические и связанные с психотравмами, в особенности, переживаются, в том числе, и как ощущения в теле, которые легко могут быть превращены в образы. Подобные ощущения может вызвать массаж и тем самым смоделировать человеческие эмоции в процессе сеанса. Душевные конфликты при этом имеют вполне объективное выражение в теле: напряжение мышц, болезненность и утолщение кожной складки и т.п. Отражаются они и на содержании образов, которые рождаются из тела. Стимуляция тела, массаж, нарушая привычную субъективную картину тела, создает неопределенный стимул, из которого рождаются образы, отражающие глубокое и целостное психофизическое состояние человека. Состояние души и тела проецируется в «сновидение», которое, в отличие от ночного сновидения, в своем течении может быть осознано и изменено, т.к. человек воспринимает его в бодрствующем состоянии, так сказать, «во сне наяву». В лучах осознания происходит спонтанная динамика образов сновидения, и задача терапевта - «всего лишь» поддерживать контекст видения достаточно долго для удовлетворяющего выхода из ситуации болезни. Стимуляция тела при этом выполняет роль психической активации, поднимающей тонус этого процесса. Таким образом, мы можем совершить небольшое путешествие, где, встретившись с образом своей болезни, изменить его или пронаблюдать за его изменением, которое практически всегда осуществляется спонтанно. Интерпретация возникающих образов при этом не так уж важна. Тем самым мы обходим неразрешимую, казалось, задачу и возвращаемся к реальности в той точке из которой уже виден выход из ситуации болезни. [4]
Особенностью практического применения данного метода при лечении посттравматических стрессовых расстройств является быстрое возникновение ощущений и образов, ассоциированных с психотравматическим опытом, их яркость, высокая скорость трансформации с улучшением состояния больного.

Клинический пример: Больная Ф. 45 лет, проживает на территории Чеченской республики. По характеру мнительная, склонная к многочисленным и долгим сомнениям. Пять лет назад тяжело пережила трагическую гибель мужа . «Долго была подавленной, ничего не интересовало,…потом все потихоньку наладилось». Поступила на лечение через 3 дня после пережитой катастрофической ситуации - взрыва фугаса, при котором «погибло много друзей, родственников и знакомых». В момент взрыва находилась в здании. Никаких физических травм и ранений не получила. Сознание не теряла. Была завалена обломками штукатурки, мебели, вещами. Пережила чувства «страха, ужаса, беспомощности, не могла сама двигаться». Из под обломков извлечена поисковой группой. Пребывала в заторможенном состоянии, «с трудом начала ходить, постоянно плакала», была подавленной, переживала случившееся. На третьи сутки после осмотра невропатологом, терапевтом и хирургом направлена на лечение к психиатру.
В момент поступления: сознание не помрачено. Ориентировка не нарушена. Подавлена, малоподвижна, выражение лица скорбное. В беседе инициативы не проявляет, при упоминании о пережитой катастрофе плачет. Не желает обсуждать произошедшие события и свои переживания. Мышление без структурных нарушений. Пессимистично оценивает свое состояние и перспективы. Сообщает о «частых воспоминаниях» о случившемся. Обманов восприятия нет. Бредовых идей не высказывает. Критика к состоянию формальная.

В течение трех суток лечение было, преимущественно, медикаментозным. На его фоне наблюдалась положительная динамика: пациентка стала более спокойной, улучшился сон, реже возникали навязчивые воспоминания о пережитом.
На третьи сутки состояние ухудшилось, актуализировались психотравматические переживания, навязчивые зрительные воспоминания с аффектом беспомощности, страха, растерянности стали такими же частыми и выраженными, как и при поступлении. Был начат курс психотерапевтического лечения в рамках описанного выше телесно-ориентированного подхода.
1-й сеанс (третьи сутки лечения): возникновение интенсивных ощущений в области грудной клетки, визуализированные как «яма после взрыва». Трансформация образа спонтанная и полная. Вечером в день сеанса больная сообщила о «значительном улучшении» состояния, отметила, что стала вспоминать случившуюся трагедию «как бы издалека, на расстоянии». Начала по собственной инициативе перемещаться по отделению, общаться с соседями по палате, другими больными.
2-й сеанс (четвертые сутки лечения): В области грудной клетки интенсивные ощущения визуализированные, как "другая, уже прямоугольная яма, поменьше” (предположительно - образ, связанный с переживаниями гибели и похорон мужа ). Трансформация образа.
После 2-го сеанса состояние больной полностью нормализовалось. Общалась с соседями по палате, коллегами, находящимися на лечении в госпитале. Живо и естественно реагировала на шутки больных и персонала. Спокойно обсуждала пережитое. Сообщила, что "помнит все, что происходило”, но эти воспоминания больше не являются болезненными, а "стали просто жизненным опытом”. Попросила о выписке в связи с "накопившимися домашними делами”.

Находилась под наблюдением еще двое суток, после чего в удовлетворительном состоянии была выписана домой.

Вышеописанный метод использовался не только в лечении больных острыми стрессорными расстройствами, но и ПТСР различной давности, психосоматическими заболеваниями, дебют которых был связан с переживанием психотравм. Особенностью психотерапевтической работы с последними в рамках описываемого подхода была необходимость использования релаксационных техник из арсенала ТОПТ с целью создания условий для актуализации подавленных переживаний психотравмы и вывода их в поле сознания в виде телесных ощущений и образов.
При использовании описываемого психотерапевтического подхода, срок лечения больных острыми стрессорными расстройствами составлял около 1 недели - 10 дней. За этот срок симптоматика разрешилась полностью у 100% больных.
Терапия больных ПТСР на нашем этапе лишь начиналась нами, а в дальнейшем больные направлялись на последующие этапы медицинской эвакуации.

ВЫВОДЫ: 1. Применение телесно-ориентированной психотерапии в лечении стрессорных расстройств позволяет в короткие сроки добиваться значимого терапевтического эффекта за счет воздействия на основные патогенетические механизмы данной патологии.

2. Эффект телесно-ориентированной психотерапии тем выше, чем раньше начато лечение стрессорных расстройств. При раннем начале лечения выздоровление в кратчайшие сроки достигается практически у 100% больных.

3. Методы телесно-ориентированной психотерапии, на наш взгляд, являются перспективными для использования в рамках комплексной терапии ПТСР.

Список литературы:
1. Лыткин В.М., Шамрей В.К., Койстрик К.Н. Посттравматические стрессовые расстройства. Учебное пособие. Изд-во ВМедА., Санкт-Петеребург, 1999.

2. Владиславова Надежда. Русское боевое НЛП в Чечне - 2.. Статья из Интернет.

3. Igor Kanifolsky, "Our Body's Dreams: A new Holistic Approach to Medical Practice."Аssociation for the Study of Dreams (ASD), Newsletter. Vol.9, No 2&3, Spring/Summer, 1992.
4. Канифольский И.Б. Сновидения тела. Новый подход в телесно-ориентированной терапии. Психологическая газета. N6(21) с.14, 1997.

_________________
Обратная связь osa-007@bk.ru
Скайп: psylab-litvinova

Клиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!