КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПСИХОПАТИЙ Доцент Михаил Михайлович Ракитин - Ракитин М.М. Клиника и диагностика психопатий.
Пожалуй, нет в психиатрии темы, которой бы было посвящено столько работ, сколько их известно о психопатиях. По-видимому, эту лекцию необходимо начать с разбора перевода самого термина "психопатия". Если его попытаться перевести о греческого на русский язык, то мы должны говорить о "психической болезни". Таким образом, сам термин ни в коем случае не отвечает требованию - дать краткое обозначение нозологической формы заболевания. Он звучит слишком обще и предполагает наличие в его рамках всей палитры психических заболеваний. Впрочем, в психиатрии есть масса примеров, когда наименование заболевания абсолютно противоречит его содержанию. Достаточно вспомнить "делирий", что в переводе с французского обозначает бред. Но из общей психопатологии мы хорошо знаем, что одним из основных качеств делирия является инкогеренция /бессвязность/ мышления, естественно, задается вопрос, как при бессвязности да еще и нарушенной памяти возможно формирование бреда. Подобных примеров можно привести массу. Что касается термина психопатия, то он встречается еще в работах Гиппократа - психопатический темперамент. До середины 19 века этим термином пользовались в истинном значении его перевода, т.е. психическая болезнь. Однако уже в 1846 году отечественный терапевт Герцог говорит о лицах, у которых "хотя и нет помешательства, но находится состояние, подобное помешательству", называя его психопатическим. В 70 г.г. 19 века Гризенгер, Модели, Крафт-Эбинг и др. все чаще пользуются термином "психопатическое состояние", "психопатическая конституция", "психопатическое расположение", "нервно-психопатические личности", подразумевая под этим термином необычные, болезненные характеры, осложняющие жизнь окружающих или себе. Однако еще долго и многие по-прежнему под ним понимали душевную болезнь. Даже при судебно-поихиатрической экспертизе "первой русской психопатки" Семеновой мнение экспертов разделилось: И.М.Балинский настаивает на душевной болезни, В.Х.Кандинский - на патологии характера. Эта терминологическая путаница сохраняется до 30 годов нашего века. Как известно, С.А.Суханов, а вслед за ним Э.Кречмер обосновывают мысль, что каждому патологическому характеру соответствует свой психоз. Однако вторая гипотеза: психопатия - есть самостоятельная нозологическая форма заболевания, - после работ Крафт-Эбинга, В.Х.Кандинского, В.М.Бехтерева, а затем и Э.Крепелина постепенно вытеснила первоначальный смысл термина, и он получил обозначение патологического характера. Что касается этиологии рассматриваемой болезни, то и здесь нет окончательной ясности. На первых порах считалось, что причиной заболевания является "дегенерация", связанная с нервными и психическими заболеваниями родственников, не исключается наследственная гипотеза, предполагаются преморбидные "мозговые заболевания", т.е. то, что ныне мы бы обозначили как "психопати-зацию личности". Как бы то ни было, во главе угла стояли утверждения стабильности психопатических характеров, возникновение патологии характера в раннем детстве и прослеживаемость ее на протяжении всей жизни. В конце концов усилиями многих исследователей одно время было достигнуто понимание психопатии, как заболевания с наследственно-конституционально-биологической причиной. Однако уже И.М.Балинский и позже С.С.Корсаков предположили, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же гипотеза отстаивается в основных работах О.В.Кербикова, который увидел отчетливую корреляцию между формой психопатии и особенностями воспитания личности в семье. Приходится признать, что психопатия полиэтиологична, причины ее развития, по-видимому, могут лежать в наследственности, нарушении внутриутробного развития, патологическом постнатальном периоде и даже в уродливом воспитании. Таким образом, мы вынуждены констатировать, что этиология неясна. С этой точки зрения психопатия - не нозологическая единица, а группа патологических состояний, различных по своему происхождению /О.В.Кербиков/. Еще меньше ясности в патогенезе изучаемого заболевания. В.Х.Кандинокий считал, что при психопатии "неправильно" организована нервная система, Э.Крепелин предположил в основе психопатии задержки развития эмоций и воли. Г.Е.Сухарева причину видит в аномалии развития нервной системы, О.В.Кербиков - в уродливом воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизмам импритинга, и т.д. То есть сколько-нибудь ясного, доказанного патогенеза в настоящий момент в литературе не дано. Первая попытка классификации психопатий принадлежит Э.Крепелину (I904). Он использовал феноменологический .принцип классификации и выделял такие типы, как "плуты и мошенники", "враги общества", "псевдокверулянты". "неустойчивые" и т.д. Подобная классификация, естественно, не привилась. С.А.Суханов описал четыре патологических характера; эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил значительно позже О.В.Кербиков, правда, опираясь на физиологические механизмы - тормозимые и возбудимые. Каждую из групп подразделил на соответственно поихаотеничных и аотеничных; возбудимых и истерических. Наибольшее признание как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация К.Шнейдера, предполагающая следующие формы психопатий: паронойяльные, аффективные /циклоидные/, шизоидные, эксплозивные /эпилептоидные, возбудимые/, ананкастные /психастенические/, истерические, астенические, эмоционально тупые, неустойчивые. Надо признать, что эта синдромологическая классификация нас отнюдь не устраивала. В ДSМ-4 и 10-м пересмотре болезней эти же формы мы узнаем под другим названием. Вся группа обозначается как "расстройства личности", в которой выделяются: "расстройства личности с проявлениями странности и эксцентричности", "расстройства личности о проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности", "расстройства личности с проявлениями тревоги и страха”, а также "другие расстройства личности". В рамках каждой из групп выделяются уже отдельные психопатические характеры, впрочем, термин "психопатия" в международной классификации тщательно избегается. Как бы то ни было, сегодня мы будем пользоваться привычной, ранее предложенной классификацией, естественно, сопоставляя с 10-м пересмотром болезней. Попытаемся описать достаточно ясно очерченные отдельные формы психопатий. Но прежде позвольте вернуться к замечательной работе Л.Б.Ганнушкина - "клиника психопатий". Он впервые обобщил и выделил основные критерии диагностики этих состояний. Психопатические состояния отличаются стабильностью /патологический характер прослеживается на протяжении всей жизни пациента/; тотальностью /одна черта личности определяет весь характерологический .склад человека/; и выраженностью патологических черт личности до степени ее дезадаптации в среде. И он же одним из первых замечает, что не смотря на стабильность характерологических особенностей больных психопатией, у них может наблюдаться и определенная .динамика усложнения или упрощения психопатологических проявлений. Эти изменения нередко связаны с влиянием в том числе социальной среды. Большой вклад в учение о динамике психопатий и условиях их формирования сделал один из учеников П.Б.Ганнушкина - О.В.Кербиков. На его работе мы остановимся в заключении нашей лекции. А сейчас позвольте описать формирование характерологических особенностей отдельных групп психопатов /"расстройств личности"/, их декомпенсации, возможную динамику, в том числе возрастную, и, если хотите, наши сомнения.
ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИИ Паранойяльная психопатия в 10-м пересмотре заболеваний называется: "параноидное расстройство личности". Одной из основных черт личности параноического характера является обостренное, завышенное чувство собственного достоинства. Вся их деятельность, отношения с людьми несут на себе отпечаток эгоцентризма, постоянного самодовольства и чрезмерного самомнения. Для них свойственна "сверхчувствительность" собственного “Я”, которое противостоит всему обществу. Явления, не затрагивающие их "Я", глубоко безразличны параноическим личностям и кажутся им малоинтересными, пустыми и не стоящими их внимания. Это создает определенную узость интересов и увлечений, их логика носит отпечаток аффективности суждений. которые незрелы, излишне прямолинейны и далеко не всегда последовательны. Правильно и значимо лишь то, что нравится параноику, любое другое мнение ложно, глупо, либо и вовсе несет в себе угрозу благополучию паранойяльной личности. Собственно, ими утрачивается критическое отношение к самому себе и своим умозаключениям. Столь негибкое, одностороннее мышление в конечном итоге приводит к отсутствию сомнений, отсутствию диалогичности мышления у больных. Нельзя оказать, что внутренний диалог исчезает вдруг, он как бы постепенно утрачивается с годами, с тем, чтобы к 30-35 годам исчезнуть полностью, то есть наблюдается определенная прогредиентность в утрате основного свойства мышления - спора с самим собой. Наверное, именно это качество пациентов заставило Э.Крепелина сравнивать параноиков с олигофренами /те тоже не сомневаются/, как нам представляется, именно из-за этой утраты отмечается контрастность суждений, оценок окружающих, умозаключений больных только по типу: белое или черное. Этим же объясняется обстоятельность, ригидность мышления параноиков, нередко их резонерство. Больные постоянно черпают из окружавшего факты, подтверждающие их нередко ложные умозаключения. В основе резонерских суждений всегда лежат либо формально-спекулятивные, либо даже парадоксальные построения, что приводит нередко к грубейшим логическим ошибкам. Выраженные эгоизм и эгоцентризм, а также перечисленные особенности мышления способствуют легкому сформированию сверхценных идей, которые постепенно заполняют все мышление больных, всю их психику и, главное, определяют все последующее поведение в обществе. Сверхценные идеи. подчиняя себе всю личность, в конечном. итоге и декомпенсируют больных в среде. Тематика сверхценных идей может быть самой разнообразной: ревность, изобретательство, кверулянство, ипохондричнооть или даже преданность какой-либо политической установке /Фанатики/. Нельзя не сказать о своенравности, капризности больных, особенно в детском возрасте, нередкой неоткровенности, скрытности и повышенной раздражительности. Сверхчувствительность к собственному "Я" у них одновременно сочетается с холодностью, бесчувсвенностью к окружающим, т.е. наличествует свойственная шизоидам определенная доля психэстетическай пропорции, описанная Э.Кречмером. Некоторые из пациентов отличаются высокой добросовестностью, чрезмерной аккуратностью, нетерпимостью к любого рода несправедливости, причем свойственное юношескому возрасту правдолюбие у зрелой личности перерастает в мелочное, распространяющееся только на утверждение узко эгоистических устремлений и продвижение своих сверхценных идей в жизнь. Мы уже говорили об аффективном мышлении больных и в связи с этим упомянем я о властвующем аффекте параноиков. Он отличается определенной экспансивностью, повышенным тоном настроения, самодовольством и самонадеянностью. В.Ф.Чиж отмечал, что неудачи и несомненное фиаско в деятельности пациентов не смущают их, даже тогда сохраняется определенная экзальтация, восторженность, самовлюбленность с явной переоценкой собственной личности, ее возможностей. Тем более подобное характерно для них в случае успеха. При этом отмечается ускоренность мышления, физическая подвижность, доходящая до суетливости, т.е. идеомоторная расторможенность. Больные, как правило, всегда бодры, целеустремленны, неунывающи, мало спят. непрерывно занимаясь претворением своих сверхценных идей в жизнь. Таким образом, у параноиков налицо все признаки гипоманиакальности. Тесно связан с гипоманиакальностью следующий признак - повышенная стеничность. Тот врач, которому не посчастливилось, и он столкнулся в своей деятельности с параноической личностью, хорошо знает, какую бурную деятельность она развивает для утверждения своих сверхценных идей. Идя напролом, преодолевая любые препятствия и преграды, больные как бы забывают об усталости, забывают об отдыхе /утрачивают чувство утомления/, спят по 3-4 часа в сутки и т.д. Сила увлеченности такова, что своей неуемной энергией и стеничностью они способны заряжать целые толпы людей. Примером тому могут служить фанатики. Нельзя не упомянуть и, еще об одной примечательном свойстве параноической личности. Давно подмечена их уникальная память, Приходится удивляться, с какой точностью они цитируют целые страницы когда-то прочитанного текста, малоизвестных авторов. Они легко усваивают иностранные языки даже в пожилом возрасте, если это необходимо для достижения их основной цели /утверждения в жизни сверхценной идеи/. С мельчайшими подробностями вспоминают давно прошедшие события, давно забытые всеми, но не ими, факты, разговоры, явления и обстоятельства, при которых они это наблюдали, Если же дело касается собственной сверхценной идеи, то их память превращается в фотографическую. Наверное, именно этим объясняется с одной стороны обстоятельность мышления параноиков, а с другой - необыкновенная злопамятность, легко переходящая в мстительность. Нельзя не упомянуть и еще об одном качестве больных - подозрительности, когда любое замечание, любое событие воспринимается и трактуется больными весьма односторонне, добавляя доказательства правильности срерхценной идеи. По -моему мнению, это качество весьма напоминает бредовую дереализапию - все несет угрозу, все что-то значит. Коротко подытоживая все выше оказанное, можно выделить несколько отличительных признаков, позволяющих диагносцировать паранойяльную психопатию. В первую очередь это нарушения мышления с утратой способности к внутреннему диалогу /спору с самим собой, сомнениям/. Склонность к сформированию сверхценных идей, которые и декомпенсируют личность в среде. Признаки легкой гипоманиакальности, сопровождающие личность на протяжении всей жизни. Выраженная стеничность с утратой способности к утомлению. Замечательная память, доходящая до фотографической. Многие исследователи и в том числе П.Б.Ганнушкин прослеживали определенную динамику в развитии паранойяльной психопатии. Уже в детстве пациенты отличаются капризностью, упрямством, целеустремленностью, правдолюбием, повышенным самомнением, К 20 годам формируются первые паранойяльные реакции в виде легких сверхценных идей. Однако на первых порах они не декомпенсируют больных в среде и в дальнейшем их аффективная насыщенность может несколько померкнуть, хотя уже и образуется вокруг них небольшой круг "врагов", чаще мнимых. К 30 годам сверхценные идеи приобретают стойкость, иногда появляется их полиморфизм с тем, чтоб в конце концов они и начали определять поведение параноиков и декомпенсировать их в жизни. Если внимательно вчитаться в описание клиники паранойяльной психопатии, то придется признать, что она мало отличается от описания собственно "паранойи", от паранойяльного этапа поздней параноидной шизофрении /хронический бред Маньяна/. Найти -качественные отличия между этими заболеваниями не удается, не нашел я их и в литературе. Количественными же критериями в данном случае пользоваться вряд ли уместно. Более того, многие исследователи прямо говорят, что паранойяльная психопатия является почвой для возникновения прогредиентного эндогенного заболевания.
АФФЕКТИВНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИИ Аффективная психопатия одна из самых неопределенных групп. Ее самостоятельность вызывает сомнения у многих исследователей. Как бы то ни было, на ней необходимо остановиться хотя бы потому, что очень часто проявления эксплозивности /признак совсем другой группы/ рассматривают как нарушения аффекта, что вообще-то верно, и врачи не мало ни сумятясь, относят таких больных в группу аффективных психопатов. В DSM-4 эта категория больных относится к подгруппе "другие расстройства личности" и обозначается как "депрессивные расстройства личности', В 10-м же пересмотре заболеваний авторы, по-видимому, учли невозможность дифференцировать эти состояния с циклотимией и, как исторический анахронизм, исключили из классификации. Наиболее полное описание этих больных сделал Э.Кречмер и назвал их циклоидами. В основе клинической особенности аффективных психопатов он видел так называемую диатетическую пропорцию, которая предполагает сосуществование в различных соотношениях в одном человеке полярных эмоций - гипотимии и гипертимии. Естественно, эта группа как бы разбивается на две полярные подгруппы. У одних преобладает гипотимный аффект, у других - гипертимный. Так их и назвал К.Шнейдер - гипотимные и гипертимные психопаты, П.Б.Ганнушкин обозначает их иначе: конституционально депрессивные и конституционально возбудимые. Между этими полярными подгруппами предполагается существование большого количества переходных состояний, в которых преобладает сниженное или повышенное настроение. Прежде чем давать конкретное описание двух полярных состояний, остановимся на общей характеристике группы. Одной из отличительных особенностей аффективных психопатов кроме диатетической пропорции является синтоннооть. Под этим термином понимается способность человека находиться как бы в постоянном эмоциональном тоне с окружающими людьми или великолепный эмоциональный резонанс, при котором оперативная эмоция пациента всегда адекватна общему фону настроения окружающих людей. Т.е. состояние, прямо противоположное эмоциональной холодности или извращению эмоционального резонанса шизоидов и тем паче больных шизофренией. Это позволяет циклоидам легко находить контакт и взаимопонимание с совсем незнакомыми людьми, они демонстрируют необыкновенную общительность и легко находят "общий язык" с самыми разными группами как здоровых, так и больных людей. Эмоции аффективных психопатов естественны, бесхитростны, абсолютно понятны и доступны окружающим, они легко и свободно проявляют свои чувства и эмоции. Это очень отзывчивые, как правило, добрые и покладистые люди. Их основные интересы направлены на разрешение вполне земных задач, да и сами они очень приземленные, хотя это совсем не значит, что они глупы. По выражению М.Е.Бурно, циклоиды - "любители мясистых радостей жизни". И действительно, вкусно и много поесть, крепко и сладко поспать - для них значительно важней отвлеченных и абстрактных идей и целей. Пациенты лишены беспочвенных фантазий, если и мечтают. то только о вполне достижимом и реальном - не столько мечты, сколько вполне реальное построение планов на буду лее. Читая описание характера аффективных психопатов, невольно приходишь к мысли, что это самые обычные, очень милые и понятные люди. Если добавить к этому описанию их достаточно высокий интеллект, практичность, большую трудоспособность, предприимчивость и одновременно столь свойственную всем людям лень, то приходится признать, что более "нормальных людей" найти трудно. На том, что, собственно, делает этих пациентов больными, мы остановимся ниже. Я уже говорил о диатетической пропорции. Преобладание в этой пропорции гипотимии приводит к тому, что перед нами предстает пациент с постоянно пониженным фоном настроения. По образному выражению П.Б.Ганнушкина, картина мира для них как бы подернута темным флером. Вся жизнь, все будущие события воспринимаются ими мрачно, почти в трагическом свете с ожиданием только неприятностей и больших трудностей, бесперспективности и бессмысленности настоящего. Это не значит, что больные предстают . в обществе мрачными и ворчливыми занудами, отнюдь. В обществе, как то и свойственно всем циклоидам, они обычно демонстрируют вполне адекватный резонанс, нередко выступают в роли “души общества”, шутника, балагура, острослова. Но стоит им остаться наедине с самим собой, как пациентов вновь обуревает тоскливость, часто даже с неприятными ощущениями в груди, тревога по поводу "мрачного будущего", иной раз даже идеи самоуничижения. Все это делает гипотимных несколько заторможенными, нерешительными, внешне тугодумами со слабыми волевыми импульсами. Физическое самочувствие находится в полном соответствии с общим эмоциональным настроем и нередко приводит к определенной ипохондричности . Как замечала Г.Е.Сухарева, первые, пока еще очень кратковременные периоды ухудшения настроения относятся к 8-10 годам и особенно в период третьего пубертатного криза. Как правило, субдепрессивные периоды первоначально провоцируются реактивными моментами, как-то: безответная любовь, измена, смена школы и т.д. Но продолжаются они недолго - от двух дней до 2-х недель. При этом падает успеваемость, мышление приобретает характер кататимности иногда с идеями самоуничижения, усиливается нерешительность, расстраивается сон. К 18-20 годам появляются пока еще короткие, но уже аутохтонные, четко очерченные субдепрессивные фазы, повторяемость которых в дальнейшем и декомпенсирует личность в среде. Возможны и очень короткие периоды возбуждения, суетливости, повышенного фона настроения, но подобные легкие гипоманиакальные фазы практически не декомпенсируют больных. Другое поведение и тип личностного реагирования все при той же синтонности эмоций, понятности и практичности поведения демонстрируют гипертимные психопаты. Их отличает почти всегда несколько приподнятый фон настроения, и, если гипотимные все события видят через "темный флер", то гипертимные - через "розовые очки", что вполне понятно в связи с основным фоном настроения. Эти люди почти всегда оптимистичны, подвижны, предприимчивы, отличаются повышенной трудоспособностью, у них обычно хорошее физическое самочувствие. Так же, как и гипотимные, еще в школьном возрасте они могут на несколько дней обнаружить необычно повышенную даже для них подвижность, несколько неадекватно повышенный фон настроения с самоуверенностью, самомнением, стремлением к лидирующему положению среди сверстников. Если в школьные годы короткие периоды гипоманий по большей части обусловлены реальными достижениями в учебе, спорте и т.д., то позже, с 18-20 лет возможно аутохтонное развитие гипоманий с рискованной предприимчивостью, расточительностью, склонностью к аферам, алкогольным эксцессам, с напряженными гедонистическими установками и тенденциями и вообще с поведением на грани правонарушений, но не приводящим к столкновению с законом и серьезным конфликтам с обществом. В период обратного развития возможно появление и декомпенсирующих субдепрессивных фаз, что, впрочем, не очень характерно для этой подгруппы психопатов. Подытоживая описание аффективных психопатов, мы должны констатировать у них своеобразие конституционально-личностных особенностей /циклоидный характер и, как правило, пикническое телосложение - Э.Кречмер/. В молодости реактивно возникающие субдепрессии и или гипомании, а позже аутохтонно. Надо отметить, что фазы у них отличаются "клинической чистотой", т.е. в клинике нет ни деперсонализации, ни астенических компонентов, что свойственно другим нозологическим формам психических заболеваний. Декомпенсируют пациентов в среде, как нетрудно догадаться,именно субдепрессивные фазы. В связи с вышесказанным, мы должны задаться вопросом - чем отличаются аффективные психопаты, клиника развития их заболевания от собственно циклотимии как мягкого варианта маниакально-депрессивного психоза? Есть ли между ними качественные различия? По-моему, этих различий нет. Что касается гипертимных, то они по большей части, за всю жизнь ни разу не декомпенсируются, и говорить о болезни в таком случае вообще не представляется возможным. Должен еще раз заметить, что в МКБ-10 эта группа психопатов вообще исключена. Если вспомнить критерии диагностики МДП, предложенные Э.Крепелиным: ядро расстройств - аффективные фазы, конституционально-личностные особенности, интактность интеллекта, то приходится удивляться -как могли ранее эту форму психопатии включать в классификацию. ШИЗОИДНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИИ Понятие шизоидной психопатии впервые ввел Э.Кречмер, и он же заметил, что они /шизоидные психопаты/ по своим конституциональным особенностям весьма напоминают больных шизофренией. В 10-м пересмотре заболеваний они описываются в рубриках '"шизоидные расстройства личности" и "диссоциальные расстройства личности". Больные этой группы импонируют как люди странные и необычные. В первую очередь бросается в глаза эмоциональная дисгармония. Шизоиды странным образом сочетают в себе необычайно высокую чувствительность к воздействиям окружающих /стеклянная хрупкость и огневая возбудимость/. В то же время у них отмечается крайняя эмоциональная холодность, доходящая временами до бесчувственности /деревянная тупость, ледяная холодность/. Гиперэстетичность и анэстетичность, сочетающиеся в одном человеке позволили Э.Кречмеру говорить о психэстетичэской пропорции. Т.к. эти элементы у разных больных представлены в разных пропорциях, то и выделяются крайние варианты.: сенситивные шизоиды и эмоционально холодные /экспансивные/. Сенситивные шизоиды - люди со "сверхнежной", впечатлительной натурой с преобладанием астенического аспекта. Они легко впадают в уныние, склонны к болезненное чувствительности и астеническим реакциям в ответ на малейшую обиду. Их эмоциональные привязанности необычны и, главное, очень ограничены. Острие переживаний всегда направлено на себя. Чувства и переживания других людей для них могут оказаться закрытой книгой, как бы отсутствует или извращен эмоциональный резонанс. Наиболее болезненны для сенситивных шизоидов всевозможные нравственные и морально-этические конфликты, при этом появляется чувство, будто окружающие подозревают их в неблаговидных или аморальных поступках. В результате чего часто формируются фобии, отвлеченные навязчивости, выраженные субдепрессивные реакции по малейшему поводу, что и декомпенсирует пациентов в среде. Несколько другой тип реакций демонстрируют эмоционально холодные /экспансивные/. Обычно внешне безразличные и бесчувственные, легко переносящие порой весьма тяжелые психотравмы, по внешне незначительным и мало понятным поводам могут дать выраженную эксплозивную реакцию, вплоть до брутальной гневливости с разрушительными тенденциями и действиями. В обычных условиях они не способны к сопереживаниям, сочувствию, состраданию, внешне надменны, ироничны, презрительны. При нарастании жизненных трудностей, разнонаправленных конфликтах эксплозивность выливается в жестокие импульсивные поступки. В последующем эти реакции могут закрепиться, легко возникают настороженность, подозрительность по отношению к тем или иным личностям, вплоть до атипичных депрессий с бредовыми идеями, каковыми пациенты и декомпенсируются в среде. Надо заметить, что в обеих подгруппах весьма необычны внешние формы проявлений эмоций в мимике и пантомимических движениях. Они то приобретают характер гротескности, внешне бурные и красочные доходят до вычурности, то крайне обеднены, стеретипны и шаблонны. Столь же необычна вообще вся двигательная сфера больных. Угловаты, моторно неловки, шаблонны. В походке, привычных движениях наблюдается нарочитость, неестественность, а то и вычурность. Не менее интересно и необычно мышление шизоидных психопатов. Обычно им свойственно т.н. аутистическое мышление, отличающееся особой нестандартностью. Нестандартность мышления у них заключается в том, что наши пациенты делают умозаключения, опираясь в их доказательствах на не основные, маловероятностные признаки. В результате выводы приобретают чаще всего достаточно нелепый, гротескный характер, поражающий окружающих их неожиданностью. По словам П.Б.Ганнушкина окружающий мир у шизоидов как бы отражается в кривом зеркале. Это совсем не значит, что каждое умозаключение шизоида бесплодно. Именно нестандартность взгляда, другая парадигма позволяет изредка сделать весьма значительные открытия. Как трудно бывает здоровому человеку проникнуть в мир мыслей и чувствований шизоида, так и шизоидам недоступно понимание мира представлений здорового. Они, больные, будто отгорожены от окружающих “стеклянной стеной”. Любой психиатр в диагностике шизофрении пользуется малодостоверным признаком -"чувствую или не чувствую больного", по-видимому, это правило применимо и к шизоидам. Сенситивные шизоиды с детства тихи, мало заметны, робки и крайне мечтательны. Их мечты полны абсолютно неосуществимыми фантазиями, которые как бы заслоняют их от грубости реального мира. Несколько иное наблюдается у экспансивных шизоидов - их мышление полно сухих и безжизненных схем, крайне формализовано и, конечно же, достаточно далеко от реальностей жизни. Для них главное - абстрактное умопостроение, а факты -"тем хуже для фактов". У тех и других речь то витиевата и изыскана до напыщенности, .то невыразительна, стереотипна, монотонна с частыми соскальзываниями, налетом резонерства, неологизмами и вычурными умозаключениями. Мы уже говорили, что иной раз на весьма незначительные морально-этические конфликты возможна ответная реакция в виде обсессий, фобий, ипохондрических депрессий, сверхценных и даже бредовых переживаний. Большой интерес представляют социальные контакты шизоидов. Для них свойственна социальная инверсия и внешние контакты им по большей части не нужны. Сенситивные шизоиды обычно сохраняют эмоциональную привязанность к одному из родственников, имеют одного-двух друзей, к которым весьма привязаны, также вполне терпимо относится к чудачествам, впрочем, пациенты обычно играют роль подчиненную, роль ведомых и опекаемых. Совсем другой тип социальных контактов у эмоционально холодных - они поражают исследователя огромным количеством социальных связей, но присмотревшись внимательно, приходится констатировать, что эти связи крайне непрочны, поверхностны, формальны, построены по большей части на меркантильных основаниях. Практическая деятельность сенситивных шизоидов часто узко направлена и мало продуктивна. Она нередко замещается странным коллекционированием, увлечением абстрактной музыкой или живописью и вообще тем. что мы называем арт-искусством (искусством для искусства). Экспансивные шизоиды, напротив, весьма деятельны, выдают много продукции, но она весьма специфична, не приносит никакой пользы обществу и по большей части оказывается бессмысленной. Конечно, возможны отдельные всплески талантливой и значимой деятельности, но такие факты все-таки исключение. Таким образом, мы должны признать, что у шизоидов энергетический потенциал формально не снижен, но не приносит пользы ни пациентам , ни обществу, т.к. направлен в узкую и весьма специфическую область практики. Интересно заметить, что, если в молодости шизоиды поражают широтой приобретаемых знаний, то в зрелом возрасте онтогенетическое развитие у них как бы приостанавливается. а накопление опыта, если и происходит, то, как правило, в очень узкой сфере знаний и практики. Подытоживая все выше сказанное, можно отметить у шизоидов снижение или даже извращение эмоционального резонанса, вычурное и необычное мышление, нередко с элементами деперсонализации, резко ограниченные социальные контакты как по нуклеарному, так и перинуклеарному типу. Видна малая продуктивность практической деятельности, отражающая низкий энергетический потенциал, неадекватно замедленное онтогенетическое развитие в зрелом возрасте. Внимательно присмотревшись, мы убеждаемся, что это признаки снижения уровня личности по эндогенно-функциональному типу, отмечаемого с детства, но малой прогредиентности. Если проследить этапы становления шизоидной психопатии /В.Я.Гиндикин/, то выяснится, что они с детства отличаются от сверстников ранним психическим развитием, своеобразными и не всегда понятными эмоциональными реакциями, интравертированноотью, безудержным фантазированием, ранними детскими страхами /Г.Е.Сухарева/. В школьном возрасте перечисленные качества усиливаются, к ним добавляются оверлейные образования, дисморфофобии, дисморфомании, периодические атипичные депрессии в ответ, на казалось бы обычные жизненные трудности, к 18-20 годам состояние относительно стабилизируется, но постепенно и медленно снижается энергетический потенциал, замедляется онтогенетическое развитие, нарастает холодность, отгороженность и интравертированность. В периоде обратного развития вновь возникают декомпенсации, но уже чаще в виде достаточно необычных истерических или ипохондрических депрессий со сверхценными образованиями. Приходится в очередной раз задавать все тот же вопрос: где же те качественные отличия, которые позволили бы отдифференцировать вялотекущий эндогенный процесс от шизоидной психопатии? По-видимому, это задача нового поколения психиатров.
ЭКСплозивНыЙ ТИП ПСИХОПАТИИ Термин эксплозивная психопатия отнюдь не единственный в литературе. Вы можете встретиться с понятиями возбудимая или эпилептоидная психопатия. Все синонимы обозначают приблизительно одно и то же состояние. В 10-м пересмотре болезней это состояние узнается в рубрике "эмоционально неустойчивое расстройство личности", не путайте с крепелиновскими неустойчивыми психопатами. Наиболее яркой чертой личности эксплозивных психопатов является эмоциональная несдержанность, повышенная раздражительность, легко переходящая в аффективную взрывчатость. Миньковска Ф. утверждала, что кроме того им свойственна аффективно-аккумулятивная пропорция, т.е. наличие не только взрывчатости, но и способность к накоплению отрицательных филогенетически древних эмоций с тем, чтоб "последняя капля" негативного воздействия была способна спровоцировать грубую и неадекватную по силе эмоциональную вспышку. Она подразумевала определенную вязкость эмоциональных реакций. По-видимому, вслед за П.Б.Ганнушкиным мы должны упомянуть о периодических приступах расстройства настроения с чувством тоски, страха, раздражения и гнева, т.е. дисфориях. Большая часть исследователей, описывая эксплозивных психопатов, придерживается весьма мрачных, если не зловещих картин поведения больных. Это очень активные, энергичные, деятельные натуры, интеллектуально весьма ограниченные, весьма упорные и настойчивые в удовлетворении своих витальных тенденций. Как правило, эгоистичные, смотрящие на мир через призму полезности для себя тех или иных событий. Нетерпеливые, грубые, болезненно самолюбивые, подозрительные, мелочно придирчивые. В семье и обществе предпочитают играть роль лидеров, и нередко превращаются в тиранов, добиваясь своего необузданными эксплозивными вспышками. Мы уже говорили о присущей им вязкости эмоций, но надо еще подчеркнуть повышенную обидчивость пациентов, доходящую у них до злопамятности и даже мстительности. Они абсолютно не переносят ограничения степеней свободы, даже деликатной опеки окружающих и тем более морализирования, крайне неуживчивы и конфликтны, в связи с чем вынуждены многократно менять работу, место жительства и семьи. Из-за эксплозивности, нередко приводящей к неоправданной жестокости, легко выходят за рамки дозволенного и приемлемого в обществе, а, значит, вступают в конфликт с законом, и мы достаточно часто их встречаем в местах заключения. Т.к. эксплозивные натуры страстны, то среди них мы нередко можем обнаружить больных алкоголизмом и наркоманией, причем течение наркомании приобретает весьма злокачественный характер. Впрочем, осознав несомненную угрозу интеллекту и физическому здоровью, именно эти больные демонстрируют длительные и качественные ремиссии. В противовес этим описаниям эпилептоидных психопатов Дельбрюк отмечал не только отрицательные черты характера. Часть из них демонстрируют не только аффективную несдержанность, но и педантизм, стремление к справедливости, склонность к задержкам эксплозивных вспышек. По нашим наблюдениям, такие пациенты могут иногда проявлять не столько эгоистические тенденции и себялюбие, сколько парциальную альтруистичность, направленную по большей части на ближайшее окружение. Они могут быть весьма заботливыми, временами до назойливости, бесконечно беспокоятся о благополучии ближайших родственников и посвящают им всю свою жизнь. Невольно вспоминается князь Мышкин в описании Ф.М.Достоевского. Такие пациенты способны на настоящее самопожертвование. Не смотря на узость интересов, они могут оказаться весьма ценными и полезными для общества, если работодатель сможет адекватно использовать эти характерологические черты личности. При этой важно не эксплуатировать чрезмерно подвижность нервных процессов, ведь они медлительны и педантичны, отличаются некоторой вязкостью и тугоподвижностью мышления. Таких эпилептоидных психопатов Мауц называл гиперсоциальными. Так же, как в первой подгруппе, гиперсоциальные эпилептоиды Мауца весьма обидчивы и злопамятны, нередко гневливы и легко впадают в ярость, но в отличие от первых к третьему пубертатному кризу научаются в большинстве случаев подавлять внешние проявления этих чувств. Обладая нередко достаточно высоким интеллектом, пациенты не сознаются в обидчивости и злопамятности, старательно ищут причину, по которой бы можно было понять, а значит и простить обидчика. В связи с этим выявить столь характерную черту у них представляет определенную трудность. Приходится прибегать к обходным вопросам, не оскорбляющим чувства больных, и тогда удается выяснить весьма напряженную и взрывчатую аффективную сферу, легкую ее застреваемость. Впрочем и они могут неделями не разговаривать с обидевшими их родными и близкими. Таким образом, как и предыдущие группы, эксплозивные психопаты могут демонстрировать различный тип поведения и их условно можем разделить на две подгруппы с весьма полярными внешними проявлениями характера. У одних преобладает недержание филогенетически древних эмоций, у других - их вязкость. Первые в своем поведении по большей части асоциальны, вторые - гиперсоциальны, у одних преобладают эгоистические тенденции, у других - альтруистические. По-видимому, то же можно сказать о мышлении: ускоренное /аффективное/ у первых, замедленное и вязкое у вторых. Если одни – практически "моральные уроды", удовлетворяющие только свои витальные потребности, то другие - весьма ценные для общества и особенно микросоциальной среды люди. Впрочем, среди последних мы, наверное, сможем обнаружить и истинное ханжество, и истинное лицемерие”. Формирование и становление признаков эксплозивной психопатии относится уже к раннему детскому возрасту, когда будущие пациенты начинают демонстрировать несдержанность, капризность, упрямство, своеволие, а иногда и злопамятность. Это - "трудные дети", плохо уживающиеся в детском коллективе, драчливые и конфликтные. Тогда же обнаруживаются у одних - сноговорение, у других тики или ночные миоклонии, нередки температурные судороги, мигрени; и у всех - пусть кратковременные, но обязательные дисфории, по большей части на первых порах опосредованные минимальными конфликтами. К третьему пубертатному кризу собственно эксплозивные психопаты начинают демонстрировать и декомпенсируются асоциальными поступками, пьянством или развратом. Возможны настоящие конфликты о законом из-за правонарушений, чаще совершаемых в периоды аутохтонных или реактивно провоцируемых дисфорий. Отдельные больные к 30 годам могут постепенно научиться обуздывать свои эксплозивные вспышки и тогда компенсируются в среде. Большинство же оказываются в местах заключения, где играют роль неформальных, отрицательных лидеров и устанавливают порой весьма свирепые законы взаимоотношений между заключенными. Несколько другой стереотип развития и становления у гиперсоциальных эпилептоидов Мауца. Они достаточно рано научаются внешне не реагировать на обиды эксплозивными вспышками, зато их эмоции приобретают более застойный характер. К окончанию третьего пубертатного периода у них появляются признаки застойности и вязкости мышления, за счет этого достаточно легко формируются идеи и страхи, отличающиеся от обсессий и фобий отсутствием в их структуре нелепости и чуждости. Если подобный пациент хотя б единожды тонул - на всю жизнь остается страх перед водой, плохо было в транспорте /по различным причинам/ страх езды в транспорте. Т.е. декомпенсирующими моментами являются состояния, напоминающие неврозы, хотя таковыми не являются. В более позднем возрасте для гиперсоциальных - чрезвычайно болезненными оказываются ломки динамического стереотипа. Именно эти больные нередко демонстрируют затяжные реактивные депрессии с выраженным дисфорическим оттенком. Впрочем, подобные депрессии могут возникнуть и аутохтонно подобно дисфориям эксплозивных, но они более длительны и менее курабельны. В соматической сфере такие пациенты более подвержены всевозможным заболеваниям, но у них ко всему нередко формируются состояния, напоминающие эндореактивные дистимии со стойкими ипохондрическими идеями. Подобное деление больных на собственно эксплозивных и гиперсоциалъных весьма условно и зависит в основном от их возможности сдерживать свои эмоциональные реакции. Так же как и в предыдущих группах, возникает естественный вопрос, чем группа эксплозивных психопатов отличается от больных, страдающих так называемой бессудорожной эпилепсией? И там и здесь мы видим как минимум дисфорические припадки или дисфорические депрессии, периодические "панические атаки, другие формы бессудорожных пароксизмов, которые собственно и декомпенсируют пациентов в среде. К сожалению, должен заметить, что подобные сомнения и вопросы преследуют не только меня при описании клиники психопатий вообще и эксплозивной психопатии в частности.
_________________ Обратная связь osa-007@bk.ruСкайп: psylab-litvinovaКлиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!
|