Психологическая лаборатория Литвиновой

[/color]Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
Р. Шейдер

Диссоциативные и соматоформные расстройства раньше считались типичными "функциональными" психическими заболеваниями. С ними в первую очередь приходится дифференцировать делирий, деменцию и другие состояния, сопровождающиеся спутанностью сознания и амнезией (см. гл. 4). Мы также включили в эту главу паранойю, так как у нее много общих черт с данными расстройствами.

I. Диссоциативные и соматоформные расстройства (истерические расстройства, истерический невроз, истерия).
Для всех этих состояний характерны проявления, типичные, казалось бы, для соматических и органических заболеваний. С другой стороны, эти расстройства могут возникать на фоне соматических заболеваний или травм (например, эпилепсии, черепно-мозговой травмы) либо после них. Истерические расстройства могут сочетаться друг с другом, сопровождать другие заболевания, но могут быть и отдельными, самостоятельными заболеваниями. В их патогенезе играют роль как подсознательные механизмы психологической защиты (см. гл. 1, п. I), так и осознанные мотивации и действия.

Больные с истерическими расстройствами часто вызывают у врачей недовольство и даже раздражение - несмотря на все уговоры, на нормальные данные полного обследования, они никак не желают признать, что у них нет никакой серьезной болезни. Такое отношение вызывает у больных ответную реакцию, и в результате они меняют одного лечащего врача за другим. Поэтому всегда бывает полезно, если врач, получив от коллеги запрос на историю болезни, обсудит с ним свои впечатления и мнение о больном. В противном случае врачи будут впустую тратить время, а больные будут постоянно подвергаться ненужным исследованиям и различным способам лечения, вплоть до операций.

А. Диссоциативные расстройства сопровождаются нарушениями памяти и самосознания. Некоторые из них острые и преходящие, другие развиваются исподволь и протекают хронически. К острым расстройствам относят истерическую фугу и истерическую амнезию; многие врачи предпочитают называть эти состояния "острой стрессовой реакцией" или "коротким реактивным диссоциативным расстройством".

1. Истерическая амнезия (диссоциативная амнезия, психогенная амнезия) - это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий после психической травмы. Амнезия носит антероградный характер Она гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно, может длиться несколько часов, но иногда - всю жизнь. Обычно бывает один эпизод истерической амнезии, но при повторных психических травмах возможны и повторные эпизоды. Психическая травма, вызывающая истерическую амнезию, как правило, чрезвычайно сильная - угроза жизни, боевые действия, тяжелая физическая травма, насилие, совершение поступка, несовместимого с моральными установками личности.

Память может восстанавливаться самопроизвольно, но иногда необходим гипноз (см. гл. 11) или наркопсихотерапия (внушение в состоянии наркотического сна, вызванного в/в введением амобарбитала). При этом восстановление памяти бывает полным. Этим истерическая амнезия отличается от амнезии при сотрясении мозга, при которой восстановление лишь частичное (а сама амнезия преимущественно ретроградная). В то же время нередко истерическая амнезия возникает после черепно-мозговой травмы или эпилептического припадка. Иногда истерическая амнезия сопровождает посттравматическое стрессовое расстройство (см. гл. 25, п. IV.А.4).

2. При другом остром диссоциативном состоянии - истерической (психогенной) фуге - больные временно забывают, кто они такие, и полностью или частично отождествляют себя с другой личностью. Практически всегда человек не помнит свое прошлое, дату и место рождения. При этом больные неожиданно куда-то уезжают - обычно далеко, в такое место, где их никто не знает. Как правило, это путешествие - не простое бродяжничество, а предпринимается с какой-то целью. Истерическая фуга, как и истерическая амнезия, возникает после сильного стресса. Нередко во время фуги больные начинают употреблять алкоголь или наркотики.

Истерические фуги встречаются редко, но в большинстве психиатрических стационаров и приемных отделений крупных больниц могут припомнить несколько таких случаев. Как и при истерической амнезии, иногда помогает гипноз или наркопсихотерапия. Беседа в доброжелательной обстановке, иные формы психотерапии часто помогают больному постепенно вспомнить, кто он на самом деле, и восстановить события, предшествовавшие фуге. Иногда у больных выявляется неврологическое расстройство, например эпилепсия. В редких случаях возможна прямая симуляция или ложь (например, чтобы скрыть растрату), но в основном истерическая фуга обусловлена, видимо, искажением действительности механизмами психологической защиты

3. При раздвоении личности (в МКБ-10 и DSM-IV - расстройство множественной личности) человек осознает себя то одной, то другой личностью; таких "двойников" может быть несколько, и обычно у них разные имена. Как правило, это заболевание развивается у перенесших в детстве половое насилие или жестокое обращение со стороны членов семьи. Неясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами психологической защиты (уход в "двойника") либо неполноценностью или незрелостью личности, при которой периодически "всплывают" неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность черты. Даже если больным от других людей известно о существовании "двойников", они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те "борются" за власть над сознанием. Личность, действующая в данный период времени, как правило, полностью подчиняет себе поведение человека. Обычно разные личности сильно отличаются друг от друга, иногда у каждой из них свой круг знакомств. Нередко одна личность бывает "хорошей", а другая - "плохой" (своевольной, безответственной, злобной, сексуально распущенной). Возможно, такое раздвоение личности - это ответная реакция на предательство и зло, причиненное в детстве близким человеком. Одна личность ничего не знает о нем, пребывает в счастливом неведении, но другая - помнит о зле и приумножает его ("Не было никакого предательства; я люблю порок и стремлюсь к нему"). Роль каждой из личностей в жизни человека и время, в течение которого она действует, периодически меняются.

Иногда "двойник" возникает во время культовых ритуалов. Некоторые выделяют такие состояния в особую категорию - синдром овладения.

Педиатрам, врачам приемных отделений и другим специалистам, сталкивающимся с жестоким обращением с детьми и насилием над детьми, надо помнить о раздвоении личности и делать все возможное для его предупреждения. Настороженность должна возникать и в отношении взрослых, перенесших жестокое обращение и насилие в детстве. Лечить раздвоение личности сложно; желательно, чтобы этим занимался специалист.

4. Деперсонализационное расстройство. Деперсонализация - это, буквально, самоотчуждение. Больной чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны. Часто одновременно имеется дереализация - ощущение нереальности или отдаленности окружающего.

Деперсонализация и дереализация могут быть временными, возникая, например, на фоне приема трициклических антидепрессантов, H1-блокаторов, ЛСД. Если же они длительны или часто повторяются, ставят диагноз деперсонализационного расстройства. У таких больных также нередко бывают ощущения бесчувственности, безжизненности, они чувствуют себя "игрушечными" или уменьшенными в размерах. Возможны ощущения искаженной формы или размеров частей тела, особенно рук и ног. Часто больные болезненно переживают эти ощущения. Однако понимание действительности при деперсонализационном расстройстве, в отличие от бредовых состояний, правильное. Обычно подозрение на деперсонализационное расстройство возникает, когда больной затрудняется рассказать о своих чувствах или постоянно прибегает к иносказаниям и сравнениям.

В большинстве случаев провоцирующие факторы (например, стресс) выявить не удается. По нашему мнению, деперсонализационное расстройство обычно возникает у предрасположенных к нему лиц в периоды перемен - социальных, психологических или физиологических.

Никаких проверенных методов лечения нет. Единичные сообщения позволяют предположить, что эффективными могут оказаться средства, увеличивающие содержание дофамина в синаптической щели - амфетамины, метилфенидат, ингибиторы МАО, пемолин, амфебутамон. Из-за отсутствия общепринятых показаний к лечению деперсонализационного расстройства лучше назначать медикаментозное лечение только больным, болезненно реагирующим на свое состояние, и только тогда, когда оно не проходит само по себе. Больных следует предупредить, что официально рекомендуемых препаратов при деперсонализационном расстройстве нет, что медикаментозное лечение всегда сопряжено с риском, и подробно рассказать о возможных побочных эффектах. Всегда лучше заручиться поддержкой еще одного врача. Подробнее о применении лекарственных средств, не предусмотренном рекомендациями FDA, - см. приложение I.

Б. Соматоформные расстройства

1. Конверсионные расстройства - это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательным нарушениям относятся, например, абазия, тремор, параличи, слабость, афония; к чувствительным - снижение чувствительности (обычно - онемение), гиперестезия (жжение в области головы или желудка), слепота, сужение поля зрения (трубчатое зрение), тугоухость. Возможны припадки и рвота. Типично острое начало ("Я проснулся и не смог пошевелить правой рукой"). Важно, что при объективном исследовании нет никаких характерных неврологических признаков (поражения определенной группы мышц или области иннервации одного дерматома, снижения чувствительности по типу "перчаток" или "носков").

Еще один важный признак конверсионных расстройств - связь между обострениями и стрессом или иными сильными эмоциями (со слов самого больного или окружающих). Внезапно возникающие нарушения позволяют больному уйти от сложной ситуации или добиться помощи и заботы. Всегда обнаруживается подсознательная мотивация (например, боязнь проявить агрессию) или выгода (например, возможность манипулировать окружающими). Часто, однако, подсознательные стремления могут быть очень сложными, и понять их роль в заболевании можно только при очень подробном анализе. Некоторые рассматривают нарушения при конверсионных расстройствах как своего рода сигналы, с помощью которых подсознание пытается рассказать о внутренних психических процессах.

Конверсионные расстройства могут быть обусловлены сильной эмоциональной реакцией на соматические заболевания, и поэтому такие заболевания желательно выявлять и лечить в первую очередь. Однако при соматоформных расстройствах иногда это бывает особенно трудно: объективное исследование (ЭМГ, КТ, МРТ) может так "понравиться" больному, что он начнет активно менять врачей в поисках все более сложных методов диагностики. Лечение же собственно конверсионных расстройств направлено на устранение их проявлений. Оно наиболее действенно, если эти расстройства развились недавно. Эффективны, с одной стороны, гипноз и наркопсихотерапия (как при диссоциативных расстройствах; см. гл. 3, п. I.А.1), с другой - смещение внимания и мыслей больного с внешнего проявления на его причины (как при других соматоформных расстройствах). Если выявлены провоцирующие или предрасполагающие факторы, то их надо по возможности устранить, а больному помочь им противостоять.

2. Соматизированное расстройство (синдром Брике) - это классическое истерическое расстройство. Оно чаще встречается у женщин; распространенность - 0,5-2%. По данным некоторых исследований, среди мужчин - родственников больных чаще встречается асоциальная психопатия. Соматизированное расстройство обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Больные подавлены, тревожны. Они постоянно или периодически жалуются на самые разнообразные нарушения - обычно при последовательном опросе удается выявить не меньше 13 жалоб. Наиболее характерные из них приведены в табл. 3.1.

Лечить таких больных очень сложно. Основные принципы лечения такие же, как при конверсионных расстройствах (см. гл. 3, п. I.Б.1). Больные постоянно на что-то жалуются, их невозможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами, - словом, для врача они порой бывают почти невыносимыми. У него возникает естественное, порой трудно скрываемое раздражение - и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках "хорошего доктора". В нескольких исследованиях показано, что снизить затраты на лечение таких больных можно, вовремя направив их к психиатру. Тот, в свою очередь, должен завоевать доверие больного, наладить с ним устойчивые отношения. При общении с больным необходимо, с одной стороны, признавать его заболевание достаточно серьезным, но с другой - постоянно переводить разговор с болезненных проявлений на работу, личную жизнь, общение с людьми. К сожалению, многие больные попадают к психиатру только после того, как им проделают многочисленные дорогие исследования, порой инвазивные (например, лапароскопию).

Медикаментозное лечение показано только при сопутствующей депрессии или выраженной тревожности и направлено на их устранение.

3. Ипохондрия - это убежденность больного в наличии у него тяжелого соматического заболевания. Ипохондрия может проявляться либо необоснованным страхом, либо ложной уверенностью. Страх чаще сочетается с тревожностью, а ложная уверенность - с подавленностью; при выраженной депрессии (см. гл. 22) она может достигать степени бреда. Заболевание обычно начинается постепенно в 50-70 лет, хотя может развиться внезапно после смерти близкого человека (см. гл. 6). Ипохондрические настроения, как правило, постоянны, в отличие от периодически обостряющегося страха болезни при депрессии. Некоторые врачи считают, что мнительность при ипохондрии более тяжелая, чем при депрессии. Замечено также, что больные с ипохондрией хуже переносят антидепрессанты (в связи с их M-холиноблокирующими эффектами), чем больные с депрессией.

Больные заняты только собой и своей мнимой болезнью. Они постоянно преувеличивают малейшие ощущения, служащие, как им кажется, проявлением заболевания, стараются убедить врача в серьезности своего состояния. У них обычно низкая самооценка, они чувствуют себя неполноценными и считают, что их никто не понимает.

Лечение должно быть направлено прежде всего на сопутствующую тревожность или депрессию. В остальном оно такое же, как при конверсионных и соматизированном расстройствах (см. гл. 3, пп. I.Б.1-2). Основная задача - способствовать тому, чтобы жизнь больного стала более полноценной, а обстановка в его семье - менее напряженной. При общении с больными ипохондрией надо помнить, что они мгновенно чувствуют, когда их не принимают всерьез. Некоторым помогают беседы об устройстве организма и уверения в том, что большинство симптомов пройдут самостоятельно и что они не свидетельствуют о тяжелой болезни. Если назначаются какие-то исследования, то результаты их должны быть сообщены больному незамедлительно - иначе он утвердится во мнении, что страдает неизлечимой болезнью. Надо держать больного в курсе каждого этапа обследования, предпринятого для выяснения причин той или иной жалобы. Полезны также дневники, в которых отмечаются все новые жалобы - это помогает как врачу, так и больному увидеть связь между жалобами и провоцирующими факторами (например, смертью близкого человека). При сборе анамнеза важно выяснить, не было ли похожих жалоб у кого-либо из родных и близких. Лечение больных с ипохондрией длительное, и надо это хорошо понимать. Только постоянное общение, ободрение, поддержка, понимание, разъяснение могут помочь больным преодолеть чувство обреченности и неполноценности.

Всегда надо помнить, что у больных с ипохондрией настоящее соматическое заболевание может развиться точно так же, как и у любых других людей.

II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
А. Патологическое опьянение иногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патологическом опьянении антероградная, касается короткого периода и не затрагивает долговременную память. Патологическое опьянение возникает чаще у мужчин; видимо, оно представляет собой идиосинкразическую реакцию на алкоголь. Проявления - неуправляемость, буйство, бессмысленная агрессия. Количество выпитого спиртного может быть при этом настолько мало, что человек совершенно не производит впечатление пьяного. За буйным приступом следует долгий сон (также не соответствующий по продолжительности количеству спиртного), после которого больной не помнит ничего из происшедшего. Обращаться к больному во время приступа надо предельно спокойно и миролюбиво; любые попытки пресечь агрессию приводят к ее резкому усилению. Лучше всего вообще не трогать больного - приступ проходит сам по себе. Иногда все-таки бывают необходимы транквилизаторы, и тогда вводят небольшие дозы бензодиазепинов (диазепама, лоразепама, мидазолама) в/м или в/в. Если человек знает о склонности к патологическому опьянению, то лучше не пить вообще. Подробнее об алкоголизме см. гл. 19.

Б. Нарушения памяти (как запоминания, так и хранения) без агрессивных действий и продолжительного сна наблюдаются при употреблении или введении алкоголя, скополамина и многих бензодиазепинов - диазепама, лоразепама, триазолама, мидазолама. Обычно возникает "провал" в памяти, включающий несколько часов после употребления алкоголя или препарата. Страдает запоминание. Такие нарушения памяти зависят от дозы. Склонность к ним у разных людей различна. Видимо, механизм вытеснения в этих нарушениях не участвует. Именно из-за этого действия бензодиазепины не рекомендуют для снятия тревоги накануне публичных выступлений (когда надо выучить речь), при подготовке к экзаменам и т. п.

III. Дисморфомания
Дисморфомания - это расстройство, сопровождающееся бредом физического недостатка или инвазии без иных психотических проявлений. Больные могут резко преувеличивать некий недостаток (на самом деле незначительный или вовсе воображаемый - шрам, неправильная форма ушей или носа, несимметричное лицо), отводя ему первостепенную роль в их жизни. Бред инвазии чаще всего проявляется так называемым дерматозойным бредом - уверенностью в том, что в коже завелись мелкие паразиты. Иногда при этом бывают и тактильные галлюцинации, но все же главное для данного расстройства - это именно бред. Этим оно отличается от психозов с тактильными галлюцинациями (при алкогольном делирии или кокаиновой интоксикации) и от психозов со зрительными галлюцинациями (при отравлениях M-холиноблокаторами). Больные с дисморфоманией обычно сначала долго пытаются лечиться у дерматологов и косметологов, и лишь через какое-то время их направляют к психиатру.

Лечение в основном медикаментозное. Прежде всего надо убедить больного, что лекарственные средства могут ему помочь, а это обычно нелегко. Кроме того, хорошо заручиться поддержкой еще одного врача - как и в любых других нестандартных клинических ситуациях. Начинают, как правило, с пимозида - редко употребляемого нейролептика, обладающего одновременно свойствами антидофаминергического средства и антагониста кальция (см. гл. 23, п. IV.Б.3.б; гл. 26, п. X.Б.2). Он рекомендован в качестве резервного препарата для лечения тиков - двигательных, голосовых, синдрома Жиль де ла Туретта. Имеются единичные сообщения и о его эффективности при дисморфомании. Пимозид назначают внутрь; обычно начинают с 1 мг 1 раз в сутки. Иногда приходится постепенно увеличивать дозу вплоть до 4 мг/сут в 2 приема. После каждого увеличения выжидают 7-10 сут до проявления эффекта. Иногда помогают и антидепрессанты - ингибиторы МАО, амитриптилин. Их можно сочетать с пимозидом. Недавно обнаружено, что некоторым больным помогает флуоксетин. Его также можно применять в сочетании с пимозидом, но в этом случае возможны их взаимодействия, например ингибирование микросомальных ферментов печени. Поэтому при использовании этого сочетания необходимо тщательное наблюдение.

IV. Параноидные состояния (от греч. para - около и nous - разум).
Главная черта всех параноидных состояний - идеи отношения ("все происходящее имеет отношение ко мне"), недоверчивость, озабоченность своей независимостью. Часто наблюдается также повышенная чувствительность к унижению, пренебрежению. Больные стремятся уйти от самостоятельности и ответственности, а в своих неудачах винят других или судьбу. В основе этих черт может лежать чувство неполноценности или чрезмерная озабоченность своими возможностями. Характерны раздражительность, агрессивность - больные как бы считают, что нападение - лучший вид обороны. Некоторые же, напротив, предпочитают уединенный и как можно более спокойный образ жизни. Типичны подозрительность, обидчивость, негативизм. В то же время к параноидным состояниям нельзя причислять подозрительность или недоверчивость, обусловленную недостатком информации, особенностями жизненного опыта, установок семьи или круга общения.

Многим знакомы кратковременные параноидные состояния при сильном огорчении, разочаровании или нервном напряжении: "Все против меня", "Весь мир на меня ополчился". Параноидные черты могут быть постоянными - от второстепенных особенностей личности до психопатий, когда параноидное мышление подчиняет себе поведение человека и препятствует его социальной адаптации. Яркая параноидная симптоматика наблюдается при психозах - МДП, шизофрении.

Временные параноидные состояния бывают при сенсорной депривации или смене привычной обстановки, места жительства, круга общения - например при резком снижении зрения или слуха, у эмигрантов, заключенных (особенно в камерах-одиночках), больных со спутанностью сознания и деменцией (особенно при смене обстановки), а также под действием некоторых лекарственных средств. У детей такие состояния встречаются редко. С другой стороны, бывает и постепенное развитие, при котором параноидные черты впервые появляются в подростковом возрасте и даже позже.

Некоторые рассматривают параноидные состояния как результат механизмов психологической защиты - отрицания и проекции. С помощью этих механизмов "Я" защищается от чувств страха, неполноценности, беспомощности, бессилия. Искажения действительности при этом доходят до степени бреда. Так зарождается, например, бред отношения - представление "Я не такой уж незначительный и одинокий, как мне кажется" превращается в мысль "Меня все замечают". По такому же механизму, возможно, развивается и бред преследования, ревности и величия. Последний бывает двух типов: бред избранности и наделенности особыми возможностями и бред богатства и славы.

А. Собственно паранойя (в МКБ-10 и DSM-IV - бредовое расстройство) - это состояние со стойким непричудливым бредом, не обусловленное токсическим или метаболическим расстройством. Обычно имеется достаточно правдоподобный бред преследования - больной считает, что его обманывают, что-то против него замышляют. Бред не связан с сиюминутным или преобладающим настроением (не голотимный); в противном случае следует заподозрить аффективное расстройство с психотическими проявлениями (см. гл. 22 и гл. 23). Возможны слуховые псевдогаллюцинации, но редкие и неяркие. Выраженных нарушений мышления (кроме бреда) быть не должно.

Б. Возможна паранойя с любовным бредом - эротомания Клерамбо. Больные (в подавляющем большинстве - женщины) считают, что в них влюблен некий знаменитый человек (известный политик, артист и т. д), вынужденный по каким-то причинам скрывать свое чувство. Обычно они убеждены также, что "поклонник" пытается общаться с ними намеками - "Недаром его песни так называются - этими названиями он признается мне в любви". Больные часто звонят своим избранникам по телефону, пишут им письма, порой открыто преследуют. Связь между эротоманией Клерамбо и навязчивой любовной страстью, характерной для юношей (см. гл. 5), не ясна.

В. Лечение паранойи так же сложно, как и само это заболевание. Поскольку симптоматика обостряется при физической или психологической изоляции, именно этот фактор желательно устранить в первую очередь. Обычно явной вражды к врачу больные не испытывают, но все же они подозрительны и недоверчивы. Поэтому с первых же бесед надо проявить искренний интерес, терпимость, беспристрастность, сочувствие и - насколько это допустимо - понимание. Только так можно установить с больными хорошие отношения. Полезно объяснить им, что из-за изоляции или одиночества они преувеличивают какие-то факты и события. Иногда помогают более разнообразная жизнь, общение с другими людьми, даже такие простые меры, как очки, слуховой аппарат, хорошее освещение. Особенно это касается пожилых больных, у которых параноидные проявления развились недавно. Если больной способен воспринимать разумные доводы, то надо постараться объяснить ему, что причиной его состояния могут быть механизмы психологической защиты, низкая самооценка, депрессия. Иногда это приводит к улучшению.

Из нейролептиков по неизвестным причинам оказался эффективным только пимозид (по данным отдельных сообщений). Его можно сочетать с психотерапией. Дозы, режим и другие особенности применения такие же, как при дисморфомании (см. гл. 3, п. III); таким образом, эти два заболевания сходны не только по проявлениям, но и по реакции на лечение. Если же параноидное состояние возникает на фоне аффективного расстройства (например, маниакального или гипоманиакального приступа), то могут помочь литий и карбамазепин (см. гл. 23), а если на фоне шизофрении - то нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б). Нельзя забывать, что у больного с паранойей отношение к людям искажено и предвзятость по отношению к врачу может свести на нет любые попытки лечения.

Типичные жалобы при соматизированном расстройстве
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы - Одышка в покое
ЖКТ0 Рвота
ЦНС - Боль в конечностях, Нарушения глотания, Нарушения памяти
Половые функции - Болезненные менструации, Жгучие боли в половых органах и прямой кишке, не связанные с половым актом

_________________
Обратная связь osa-007@bk.ru
Скайп: psylab-litvinova

Клиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!