Психологическая лаборатория Литвиновой

Психологические концепции депрессии
А.Ш. Тхостов
НЦПЗ РАМН

Несмотря на то что аффективные нарушения относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, круг собственно психологических работ, посвященных этой теме, достаточно ограничен. Психологическое осмысление депрессии наталкивается на ряд трудностей уже при попытке определения основного дефекта. Начиная с Э. Крепелина симптомы депрессивных расстройств относят к различным сферам, объединяя феноменологически разнородные проявления: пониженное настроение, умственно-речевое торможение и моторную заторможенность. В связи с тем, что некоторые признаки имеют не абсолютное значение (например, депрессия может выражаться также в двигательном возбуждении, тревоге и/или апатии), возникают серьезные трудности в однозначной квалификации основного дефекта при депрессивном расстройстве.
Хотя проблема эмоциональной жизни была одной из центральных в философии и старой психологии за последнее столетие она оказалась потесненной со сцены. В патопсихологии интенсивно разрабатывались теория и практические исследования познавательных функций восприятия и мышления, тогда как проблемы нарушения эмоциональной сферы оставались в стороне патопсихологического исследования. До настоящего времени среди психологических концепций депрессии сохраняют актуальность три основные теоретические модели, к которым в той или иной степени тяготеет большинство эмпирических исследований: психоаналитическая, бихевиористская и когнитивная.
Психоаналитическая концепция депрессии. В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда "Печаль и меланхолия". По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидинозного влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом.
Дальнейшее развитие психоаналитических представлений о механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками нарушений психосексуального развития на ранних фазах онтогенеза, обусловленных сепарацией от матери. Предполагалось, что предрасположенность к страданию закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Ego переходит из своего естественного состояния в состояние, при котором доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо. Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди, могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях по регрессивным механизмам он возвращается к своей амбивалентной зависимости от матери.
Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию.
M. Klein предложила дифференцировать "депрессивную позицию", являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4 мес и последовательно усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям.
Направление, развиваемое М. Кlein, получило дальнейшую разработку в работах D. W. Winnicott. Индивид, утратив объект привязанности, "включает" его в собственное Я и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны "светлые промежутки", когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени включенный в Я объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, "ожил" интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами, например нарушениями коммуникации. Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации - это поиск объекта, стремление "получить принадлежащее по праву", т.е. материнскую любовь. Речь идет не о присвоении предмета, а материнской любви. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на противоположных полюсах находятся примитивная реакция на утрату и скорбь, а между ними - сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание (coping).
К преимуществам психоаналитического подхода можно отнести последовательную проработку идеи "ядерного" депрессивного расстройства, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, являющихся "прозводными" этого дефекта. Однако многие постулаты психоанализа не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. Всегда остается возможность "еще не найденного" детского конфликта, который может объяснить имеющиеся психические изменения. Несмотря на изобретательность и неординарность интерпретации депрессивных расстройств с позиций психоанализа, содержательное обсуждение данного подхода возможно лишь с позиций "веры".
Бихевиористская концепция депрессии (обученная беспомощность). Бихевиористская модель депрессии, как и психоаналитическая, относится к этиологическим моделям. Однако в отличие от психоаналитической бихевиористская модель основана на базовом методологическом позитивистском требовании исключения из рассмотрения всех объективно не верифицируемых феноменов. Феноменология депрессивных расстройств в рамках данного подхода сведена к совокупности объективных (в первую очередь внешних, поведенческих) проявлений. В качестве центрального звена депрессии используется понятие "обученной беспомощности" - операционального конструкта, предложенного M. Seligman для описания устойчивого поведенческого стереотипа -отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий. Смысл этого отказа заключается в том, что в силу ряда предшествующих развитию депрессии событий у человека формируется устойчивая неспособность поверить в то, что его собственный ответ мог бы быть удачным и позволить ему избежать негативного развития ситуации. Поскольку в бихевиористских исследованиях феномены, описанные на животных, и собственно человеческие феномены принципиально не различаются; основные исследования, результаты которых экстраполированы на депрессию у человека, выполнены на животных.
По мнению M. Seligman, обученную беспомощность можно рассматривать как аналог клинической депрессии, при которой человек снижает контроль над усилиями по сохранению своего устойчивого положения в окружающей среде. Ожидание отрицательного результата, к которому приводит попытка контролировать происходящее (безнадежность, беспомощность, бессилие), приводит к пассивности и подавлению ответов (клинически проявляющихся как пассивность, моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность).
В целом хронические воздействия, вызывающие отрицательные переживания, снижение адаптивных способностей, потеря контроля над ситуацией, состояние беспомощности и безнадежности, возникающее при нарушении социальной приспособленности, являются для исследователей бихевиористского направления частично совпадающими понятиями, описывающими клиническую структуру депрессивных расстройств. Терапевтические схемы вытекают из предполагаемой структуры основного дефекта. Терапия основана на изменении ситуации, обучении в особых условиях, позволяющих путем позитивного подкрепления разрушить устойчивые стереотипы депрессивного стиля поведения, укрепляя поведенческую активность. Систематическая десенсибилизация, целью которой является снижение тревоги или тренировка настойчивости, предназначена для того, чтобы вернуть индивиду контроль над межличностными отношениями.
Использование бихевиористской модели депрессии, как показано большим числом авторов, достаточно убедительное для узкого класса невротических депрессивных расстройств и расстройств адаптации, оказывается недостаточным при попытке интерпретации (и терапии) эндогенных аффективных нарушений или особых вариантов депрессии, например экзистенциальной и пр. Кроме того, сведение аффективной патологии к поведенческому компоненту, причем не имеющему никакой собственно человеческой специфичности, явно обедняет реальную клиническую картину.
Когнитивная модель депрессии относится к более современным психологическим концепциям. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека. При построении концепции депрессии основатель данного подхода A. Beck исходит из двух основополагающих гипотез: теории бессознательных умозаключений немецкого физиолога Гельмгольца и разработанной школой New Look (психологическое направление, возникшее в США в послевоенные годы, подробно исследовавшее связь когнитивных и аффективных процессов) идеи детерминации эмоциональной оценки стимула когнитивным контекстом его предъявления. Теория Гельмгольца описывала механизм формирования перцептивного образа по аналогии с мыслительным актом, выводящим из набора предпосылок отдельных чувственных качеств целостный перцептивный образ в его феноменологических свойствах формы, объема и пространственного расположения. По мнению A. Beck, депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных "бессознательных умозаключений". Выделяется 5 групп основных депрессивных симптомов:
1) аффективные - печаль, подавленный гнев, дисфория, плаксивость, чувство вины, чувство стыда;
2) мотивационные - потеря положительной мотивации, нарастание избегающих тенденций, возрастание зависимости;
3) поведенческие - пассивность, избегающее поведение, инертность, нарастание недостаточности социальных навыков;
4) физиологические - расстройства сна, нарушения аппетита, снижение влечений;
5) когнитивные - нерешительность, сомнения в правильности принятого решения, или неспособность принять какое-либо решение из-за того, что каждое их них содержит нежелательные последствия и не является идеальным, представление любой проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие мысли, абсолютистское мышление (по принципу "все или ничего").
Наблюдающиеся при депрессии поведенческие симптомы (паралич воли, избегающее поведение и т.д) - это отражение нарушения мотивационной сферы, являющегося следствием активации негативных когнитивных стереотипов. В депрессии человек видит себя слабым и беспомощным, ищет поддержки у окружающих, постепенно становясь все более зависимым от других. Физикальные симптомы сводятся A. Beck к общей психомоторной заторможенности, вытекающей из отказа от активности вследствие полной уверенности в бесперспективности любых начинаний.
Психологическая концепция депрессии А. Beck включает в себя три параметра: когнитивная триада, когнитивные схемы, когнитивные ошибки.
Когнитивная триада основных стереотипов депрессивного самосознания: негативный образ себя ("из-за дефекта я ничтожен"); негативный опыт ("мир предъявляет ко мне непомерные требования, выдвигает непреодолимые препятствия"; любые взаимодействия интерпретируются в терминах победы - поражения); негативный образ будущего ("мои страдания будут длиться вечно").
Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по A. Beck, предшествует "взвешивание" внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев: анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящих к вербально формулируемым "самокомандам", относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, т.е. соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем Я. При депрессиях самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания.
Схема - индивидуальный и устойчивый стереотип концептуализации ситуаций, возникновение которых автоматически влечет за собой активацию схемы - селективный отбор стимулов и индивидуальную "кристаллизацию" их в убеждение. Депрессия есть дисфункция концептуализации ситуаций, соответствующая неадекватному, искаженному восприятию собственной личности, жизненного опыта и пр. Депрессивные схемы по принципу генерализации могут активироваться большим количеством внешних стимулов мало связанных с основными переживаниями логически, в результате чего индивид теряет произвольный контроль над процессом мышления и не способен отказаться от негативной схемы в пользу более адекватной, что объясняет нарастающую ригидность элементов когнитивной депрессивной триады.
По мере утяжеления депрессии негативные схемы начинают доминировать; в тяжелых депрессивных состояниях это проявляется персевераторными, неотвязными, стереотипными негативными мыслями, которые серьезно затрудняют произвольную концентрацию внимания.
Когнитивные ошибки представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер.
Классификация когнитивных ошибок:
1) произвольный вывод - однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;
2) избирательная абстракция - внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании изолированного фрагмента;
3) сверхгенерализация - глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;
4) преувеличение/преуменьшение - ошибка в оценке значимости или масштабности события;
5) персонализация - безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;
6) абсолютистское дихотомическое мышление - тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов (святой - грешный, плохой - хороший и т. д.) Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу.
Депрессивному мышлению свойственны незрелость и примитивность. Содержание сознания у пациента с депрессией имеет черты категоричности, полярности, негативности и оценочности. Напротив, зрелое мышление опрерирует скорее количественными, чем качественными, релятивными, а не абсолютными множественными категориями.
Как можно видеть, каждая из рассматриваемых моделей (психоаналитическая, бихевиористская, когнитивная) депрессии обладает некоторыми, иногда довольно значительными достоинствами, предлагая адекватное объяснение тех или иных реально существующих депрессивных симптомов. Недостатки обнаруживаются при попытке распространить отдельно взятую концепцию на всю область психопатологии аффективных расстройств. При этом нередко используемые термины употребляются в различных значениях. Так, под "депрессией" подразумевают клинический синдром, нозологическую единицу, депрессивную личность, тип эмоциональной реакции.
Сложность исследования аффективных расстройств заключается в "трудноуловимости" объекта изучения, поскольку эмоции и аффекты представляют собой специфическую окраску содержания сознания, особое переживание явлений, самих по себе эмоцией не являющихся, и возможности эмоционального "переключения", взаимодействия и "наслоения", так что одна эмоция может становиться предметом для возникновения последующей.
Можно предположить, что классические типы депрессии определяются не нарушением аффективной составляющей вообще, а преимущественным расстройством той или иной функции эмоций или их сочетания при том, что "основной" дефект всегда связан с патологией аффективности (апатическая депрессия - с расстройством функции побуждения и регуляции, тоскливая и тревожная - функции отражения, экзистенциальная - функции смыслообразования). Спор сторонников различных теоретических концепций, экстраполирующих реально существующие, но частные нарушения на "основное" расстройство, основан скорее на недоразумении. В сущности, каждая из представленных моделей достаточно адекватно описывает отдельный класс депрессивных нарушений, и эти модели следует рассматривать не как взаимоисключающие, а как взаимодополнительные. Подобная точка зрения позволяет примирить различные подходы, хотя и не отменяет возможности и необходимости разработки общеметодологической концепции.

_________________
Обратная связь osa-007@bk.ru
Скайп: psylab-litvinova

Клиент, помни! Правильно заданный вопрос и есть ответ!